2025年多原發(fā)肺癌診療指南多原發(fā)肺癌的定義與流行病學(xué)多原發(fā)肺癌（multipleprimarylungcancers，MPLC）指在同一患者肺內(nèi)發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性惡性腫瘤，可同時(shí)發(fā)生或異時(shí)發(fā)生。同時(shí)性多原發(fā)肺癌（synchronousMPLC，S-MPLC）指兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺癌在診斷時(shí)或診斷間隔小于6個(gè)月內(nèi)被發(fā)現(xiàn)；異時(shí)性多原發(fā)肺癌（metachronousMPLC，M-MPLC）則指肺癌診斷間隔超過6個(gè)月。MPLC的發(fā)病率在肺癌患者中約占2%-14%，且隨著肺癌篩查的普及和診斷技術(shù)的提高，其檢出率呈上升趨勢。其發(fā)生與多種因素相關(guān)，如吸煙、環(huán)境暴露、遺傳易感性、肺部慢性炎癥等。診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，較為廣泛應(yīng)用的是Martini和Melamed提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.同時(shí)性MPLC：-腫瘤位于不同肺葉，且組織學(xué)類型不同；-若組織學(xué)類型相同，腫瘤必須位于不同肺段或肺葉，且無肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)排除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。2.異時(shí)性MPLC：-第一個(gè)腫瘤完全切除后，無局部復(fù)發(fā)證據(jù)；-無肺外其他部位轉(zhuǎn)移；-第二個(gè)腫瘤與第一個(gè)腫瘤的組織學(xué)類型可以相同或不同，但必須有組織學(xué)上的獨(dú)立性。近年來，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因檢測也逐漸應(yīng)用于MPLC的診斷。若兩個(gè)腫瘤具有不同的基因突變譜，則支持MPLC的診斷；反之，若具有相同的基因突變譜，則提示可能為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)MPLC的臨床表現(xiàn)與單發(fā)性肺癌相似，缺乏特異性。早期多原發(fā)肺癌可無明顯癥狀，常在體檢或因其他疾病進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)與腫瘤的部位、大小、是否侵犯周圍組織和器官等因素有關(guān)。部分患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重減輕等全身癥狀。影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肺部的占位性病變，但對于早期MPLC的診斷價(jià)值有限，因?yàn)檩^小的腫瘤可能在X線片上難以顯示，且對于判斷腫瘤的性質(zhì)和是否為多原發(fā)也存在一定困難。2.胸部CT檢查：是診斷MPLC的重要手段。高分辨率CT（HRCT）能夠清晰顯示肺部病變的形態(tài)、大小、位置、邊界、密度等特征，有助于發(fā)現(xiàn)早期微小病灶。對于MPLC，CT表現(xiàn)可為多個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊，可位于同一肺葉或不同肺葉。同時(shí)，CT還可以觀察到腫瘤與周圍組織和血管的關(guān)系，以及有無縱隔淋巴結(jié)腫大等情況。3.PET-CT檢查：對于鑒別肺部病變的良惡性以及判斷是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要價(jià)值。在MPLC中，PET-CT可以幫助區(qū)分多個(gè)病灶是原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移灶。一般來說，原發(fā)腫瘤在PET-CT上多表現(xiàn)為高代謝灶，而一些良性病變?nèi)缪装Y、結(jié)核等代謝通常不高。但PET-CT也存在一定的假陽性和假陰性情況，需要結(jié)合其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。病理診斷1.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：是一種簡單、無創(chuàng)的檢查方法，通過收集患者的痰液，查找其中的癌細(xì)胞。對于中央型肺癌，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率相對較高，但對于周圍型肺癌和MPLC的診斷陽性率較低，因?yàn)槎鄠€(gè)小的周圍型病灶可能難以通過痰液排出癌細(xì)胞。2.支氣管鏡檢查：適用于中央型肺癌或靠近大氣道的病變。通過支氣管鏡可以直接觀察氣管和支氣管內(nèi)的情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤病變，并可取組織進(jìn)行病理檢查，明確腫瘤的組織學(xué)類型。對于MPLC，支氣管鏡檢查可以同時(shí)對多個(gè)可疑病灶進(jìn)行活檢，有助于確定是否為多原發(fā)。3.經(jīng)皮肺穿刺活檢：對于周圍型肺部病變，經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種常用的獲取組織進(jìn)行病理診斷的方法。在CT引導(dǎo)下，將穿刺針準(zhǔn)確刺入病變部位，獲取組織進(jìn)行病理檢查。該方法對于MPLC的診斷準(zhǔn)確性較高，但存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、出血等。治療原則1.手術(shù)治療-手術(shù)是治療MPLC的主要方法。對于可切除的S-MPLC，若患者身體狀況允許，應(yīng)盡量進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、數(shù)量以及患者的肺功能等因素綜合考慮。常見的手術(shù)方式包括肺葉切除術(shù)、楔形切除術(shù)、段切除術(shù)等。-對于M-MPLC，若第一個(gè)腫瘤切除后患者恢復(fù)良好，且第二個(gè)腫瘤可切除，也應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。手術(shù)的目的是徹底切除腫瘤，緩解癥狀，提高患者的生存率。但手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、肺功能損傷等，因此術(shù)前需要對患者進(jìn)行全面的評估。2.化療-對于無法手術(shù)切除的MPLC或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，化療是重要的治療手段之一?；煼桨傅倪x擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、患者的身體狀況等因素綜合考慮。對于非小細(xì)胞肺癌，常用的化療藥物包括鉑類（如順鉑、卡鉑）、紫杉類（如紫杉醇、多西他賽）、吉西他濱等；對于小細(xì)胞肺癌，常用的化療方案為依托泊苷聯(lián)合鉑類。-化療的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，在化療過程中需要密切觀察患者的反應(yīng)，并及時(shí)給予相應(yīng)的對癥處理。3.放療-放療可作為手術(shù)的輔助治療或?qū)τ跓o法手術(shù)患者的局部治療手段。對于MPLC，放療可以用于控制局部腫瘤的生長和擴(kuò)散，緩解癥狀。放療的方式包括外照射和內(nèi)照射，外照射是最常用的方法。在放療過程中，需要精確規(guī)劃放療劑量和照射范圍，以減少對正常組織的損傷。4.靶向治療-隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，靶向治療在肺癌治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。對于具有特定基因突變的MPLC患者，靶向治療可以更精準(zhǔn)地作用于腫瘤細(xì)胞，療效顯著且不良反應(yīng)相對較輕。例如，對于表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，可使用EGFR-TKI類藥物如吉非替尼、厄洛替尼等進(jìn)行治療；對于間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因陽性的患者，可使用ALK抑制劑如克唑替尼、阿來替尼等。5.免疫治療-免疫治療是通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細(xì)胞。對于晚期MPLC患者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑如帕博利珠單抗、納武利尤單抗等在一些研究中顯示出了較好的療效。免疫治療的不良反應(yīng)主要包括免疫相關(guān)的不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉、肝炎、內(nèi)分泌紊亂等，需要密切監(jiān)測和管理。治療方案的選擇1.對于早期可切除的MPLC患者，手術(shù)切除是首選的治療方法。如果患者的肺功能允許，可考慮同時(shí)切除多個(gè)腫瘤。但如果切除范圍過大可能導(dǎo)致術(shù)后肺功能嚴(yán)重受損，則可根據(jù)具體情況選擇分期手術(shù)或采用局部切除的方式。2.對于無法手術(shù)切除的MPLC患者，應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、腫瘤的組織學(xué)類型和分子特征等綜合考慮治療方案。若存在敏感基因突變，靶向治療可作為一線治療選擇；若不存在敏感基因突變，可考慮化療或免疫治療。3.對于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的MPLC患者，可根據(jù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況選擇再次手術(shù)、放療、化療、靶向治療或免疫治療等綜合治療措施。隨訪MPLC患者治療后需要進(jìn)行定期隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括癥狀詢問、體格檢查、胸部CT檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測等。一般建議在治療后的前2年每3-6個(gè)月隨訪一次，2-5年每6-12個(gè)月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。對于有癥狀或檢查結(jié)果異常的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和評估。多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)多原發(fā)肺