2025年肝硬化腹水病歷討論記錄范文病例匯報(bào)患者，男性，58歲，因“腹脹、納差2月，加重伴雙下肢水腫1周”入院。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，無腹痛、惡心、嘔吐，未予重視。1周前上述癥狀加重，腹脹明顯，伴有雙下肢水腫，為凹陷性水腫，遂來我院就診。既往史：有乙肝病史20余年，未規(guī)律抗病毒治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：有吸煙史30年，20支/天，已戒煙5年；有飲酒史30年，折合酒精量約80g/天，已戒酒2年。家族史：家族中無類似疾病患者。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。心肺聽診未見異常。腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音陽性。雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.5×10?/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板70×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90U/L，總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素20μmol/L，白蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間16秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.3。乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)。乙肝病毒DNA定量：5.2×10?copies/ml。腹部超聲：肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大，腹腔大量積液。初步診斷：1.乙肝肝硬化失代償期；2.腹水；3.脾功能亢進(jìn)。討論內(nèi)容管床醫(yī)生發(fā)言患者以腹脹、納差、雙下肢水腫為主要表現(xiàn)，結(jié)合既往乙肝病史及目前的檢查結(jié)果，乙肝肝硬化失代償期、腹水、脾功能亢進(jìn)的診斷明確。目前患者肝功能較差，白蛋白水平低，凝血功能異常，且乙肝病毒復(fù)制活躍。治療上主要是給予保肝、抗病毒、利尿、補(bǔ)充白蛋白等對癥支持治療。但患者腹水消退不明顯，考慮可能與低蛋白血癥、門靜脈高壓等因素有關(guān)，下一步需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案。消化內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言同意管床醫(yī)生的診斷。肝硬化腹水的形成機(jī)制較為復(fù)雜，主要與門靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴液生成過多、繼發(fā)性醛固酮增多等因素有關(guān)。對于該患者，目前治療的關(guān)鍵是控制乙肝病毒復(fù)制，改善肝功能，降低門靜脈壓力，提高血漿膠體滲透壓。在抗病毒治療方面，建議選用強(qiáng)效低耐藥的藥物，如恩替卡韋或替諾福韋酯，以抑制乙肝病毒復(fù)制，延緩病情進(jìn)展。同時(shí)，要加強(qiáng)利尿治療，但利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥?？梢月?lián)合使用螺內(nèi)酯和呋塞米，根據(jù)患者的尿量和體重調(diào)整藥物劑量，使每天體重減輕0.5-1kg為宜。另外，要注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。關(guān)于腹水的治療，除了利尿和補(bǔ)充白蛋白外，還可以考慮進(jìn)行腹腔穿刺放腹水治療。對于大量腹水且利尿效果不佳的患者，適量放腹水可以迅速緩解腹脹癥狀，但每次放腹水量不宜過多，一般不超過3000ml，同時(shí)要補(bǔ)充白蛋白，以防止有效循環(huán)血量減少和誘發(fā)肝性腦病。此外，還可以考慮使用血管活性藥物，如特利加壓素，它可以收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力，減少腹水生成。感染科醫(yī)生發(fā)言患者乙肝病毒復(fù)制活躍，抗病毒治療非常重要。恩替卡韋和替諾福韋酯都是一線的抗病毒藥物，具有強(qiáng)效、低耐藥的特點(diǎn)。恩替卡韋的優(yōu)點(diǎn)是安全性較好，副作用相對較少；替諾福韋酯的抗病毒作用更強(qiáng)，但可能會有一定的腎毒性，需要定期監(jiān)測腎功能。對于該患者，考慮到其目前腎功能正常，可以選用替諾福韋酯進(jìn)行抗病毒治療。同時(shí)，要注意預(yù)防乙肝病毒變異。在抗病毒治療過程中，要定期復(fù)查乙肝病毒DNA定量和乙肝五項(xiàng)，觀察病毒復(fù)制情況和血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況。如果出現(xiàn)病毒變異，要及時(shí)調(diào)整治療方案。另外，患者有乙肝肝硬化失代償期，免疫力較低，容易發(fā)生各種感染，如自發(fā)性腹膜炎等，要加強(qiáng)抗感染的預(yù)防和監(jiān)測。超聲科醫(yī)生發(fā)言從腹部超聲檢查結(jié)果來看，患者肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈內(nèi)徑增寬，脾大，腹腔大量積液，符合肝硬化失代償期的表現(xiàn)。超聲檢查對于肝硬化腹水的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。在進(jìn)行腹腔穿刺放腹水時(shí)，超聲可以準(zhǔn)確地定位腹水的部位和深度，提高穿刺的安全性和成功率。同時(shí)，超聲還可以觀察肝臟和脾臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈等血管的情況，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度和評估預(yù)后。此外，超聲造影檢查可以更清晰地顯示肝臟的血流灌注情況，對于發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變具有重要價(jià)值。建議對該患者進(jìn)行超聲造影檢查，以排除肝臟腫瘤的可能。腎內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言肝硬化患者常伴有腎功能損害，稱為肝腎綜合征。該患者目前腎功能正常，但在利尿治療過程中要密切監(jiān)測腎功能。肝腎綜合征的發(fā)生機(jī)制主要與有效循環(huán)血量減少、腎血管收縮、腎小管鈉重吸收增加等因素有關(guān)。如果患者出現(xiàn)少尿、無尿、血肌酐升高等腎功能損害的表現(xiàn)，要及時(shí)停用利尿劑，給予擴(kuò)容、改善腎血流等治療。同時(shí)，要注意避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥等。對于肝硬化腹水患者，還可以考慮使用腎臟替代治療，如血液濾過、血液透析等，但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。中醫(yī)醫(yī)生發(fā)言中醫(yī)認(rèn)為肝硬化腹水屬于“鼓脹”范疇，其病因主要與情志失調(diào)、酒食不節(jié)、感染蟲毒等因素有關(guān)。病機(jī)主要是肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。治療上以攻補(bǔ)兼施為原則，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治。對于該患者，可采用活血化瘀、健脾利水的方法。方劑可選用膈下逐瘀湯合五苓散加減。同時(shí)，還可以配合中藥外敷、針灸等治療方法，以促進(jìn)腹水的吸收和消退。中藥治療肝硬化腹水具有一定的優(yōu)勢，可以改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，且副作用相對較少。但在使用中藥治療時(shí)，要注意藥物的配伍禁忌和不良反應(yīng)，避免與西藥發(fā)生相互作用。綜合討論意見1.抗病毒治療：立即給予替諾福韋酯抗病毒治療，以抑制乙肝病毒復(fù)制，延緩病情進(jìn)展。治療過程中定期復(fù)查乙肝病毒DNA定量、肝功能、乙肝五項(xiàng)等指標(biāo)，觀察治療效果。2.保肝治療：繼續(xù)給予保肝藥物，如多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽等，以改善肝功能。3.利尿治療：調(diào)整利尿方案，聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和呋塞米，根據(jù)患者的尿量和體重調(diào)整藥物劑量，使每天體重減輕0.5-1kg為宜。同時(shí)，要密切監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。4.補(bǔ)充白蛋白：定期輸注人血白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水吸收。一般每周輸注2-3次，每次10-20g。5.腹腔穿刺放腹水治療：對于腹水消退不明顯的患者，可考慮進(jìn)行腹腔穿刺放腹水治療。每次放腹水量不超過3000ml，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白，以防止有效循環(huán)血量減少和誘發(fā)肝性腦病。6.血管活性藥物應(yīng)用：可考慮使用特利加壓素，降低門靜脈壓力，減少腹水生成。使用過程中要密切觀察患者的血壓、心率等生命體征。7.超聲造影檢查：盡快對患者進(jìn)行超聲造影檢查，以排除肝臟腫瘤的可能。8.中醫(yī)治療：請中醫(yī)醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，給予中藥內(nèi)服、外敷及針灸等治療，以促進(jìn)腹水的吸收和消退。9.預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察患者的病情變化，預(yù)防肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療?？偨Y(jié)通