會診單寫入查房記錄范文一、患者基本信息-姓名：[姓名]-性別：[性別]-年齡：[年齡]-住院號：[住院號]-入院日期：[入院日期]-科別：[入住科室]二、入院診斷1.主要診斷：[主要疾病名稱]2.其他診斷：-[其他疾病名稱1]-[其他疾病名稱2]-……三、病史摘要患者[姓名]，因“[主要癥狀]”于[入院日期]收入我科?；颊遊具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，伴有[伴隨癥狀]，曾于外院就診，行[檢查項目]，提示[檢查結(jié)果]，給予[治療措施]，癥狀無明顯緩解。為求進一步診治，遂來我院，門診以“[診斷名稱]”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神[精神狀態(tài)]，食欲[食欲情況]，睡眠[睡眠情況]，大小便[大小便情況]，體重[體重變化情況]。既往史：患者既往有[既往疾病名稱1]病史[患病時長]，規(guī)律服用[藥物名稱]治療，病情控制[控制情況]；有[既往疾病名稱2]病史[患病時長]，未規(guī)律治療。否認[其他重大疾病名稱]等病史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史隨當?shù)?。個人史：生于[出生地]，久居[居住地]，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。家族史：家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。四、體格檢查-生命體征：體溫[體溫數(shù)值]℃，脈搏[脈搏數(shù)值]次/分，呼吸[呼吸數(shù)值]次/分，血壓[血壓數(shù)值]mmHg。-一般情況：發(fā)育[發(fā)育情況]，營養(yǎng)[營養(yǎng)情況]，神志[神志狀態(tài)]，精神[精神狀態(tài)]，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[瞳孔直徑數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[心尖搏動位置]肋間鎖骨中線內(nèi)[距離數(shù)值]cm處，無震顫，心界無擴大，心率[心率數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[腸鳴音次數(shù)]次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛及活動受限，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。五、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞[白細胞數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[中性粒細胞百分比數(shù)值]%，血紅蛋白[血紅蛋白數(shù)值]g/L，血小板[血小板數(shù)值]×10?/L。-生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[谷草轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值]U/L，總膽紅素[總膽紅素數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[直接膽紅素數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[間接膽紅素數(shù)值]μmol/L；腎功能：血肌酐[血肌酐數(shù)值]μmol/L，尿素氮[尿素氮數(shù)值]mmol/L；血脂：總膽固醇[總膽固醇數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[甘油三酯數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[高密度脂蛋白膽固醇數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[低密度脂蛋白膽固醇數(shù)值]mmol/L；血糖：空腹血糖[空腹血糖數(shù)值]mmol/L。-凝血功能：凝血酶原時間[凝血酶原時間數(shù)值]s，活化部分凝血活酶時間[活化部分凝血活酶時間數(shù)值]s，纖維蛋白原[纖維蛋白原數(shù)值]g/L，D-二聚體[D-二聚體數(shù)值]mg/L。-腫瘤標志物：甲胎蛋白[甲胎蛋白數(shù)值]ng/ml，癌胚抗原[癌胚抗原數(shù)值]ng/ml，糖類抗原125[糖類抗原125數(shù)值]U/ml，糖類抗原19-9[糖類抗原19-9數(shù)值]U/ml。-其他：[其他實驗室檢查項目及結(jié)果]2.影像學檢查-胸部X線：[胸部X線檢查結(jié)果描述]-胸部CT：[胸部CT檢查結(jié)果描述]-腹部超聲：[腹部超聲檢查結(jié)果描述]-心電圖：[心電圖檢查結(jié)果描述]-其他：[其他影像學檢查項目及結(jié)果]六、目前治療方案1.藥物治療-[藥物名稱1]：[劑量]，[用法]，[用藥頻次]，用于[治療目的]。-[藥物名稱2]：[劑量]，[用法]，[用藥頻次]，用于[治療目的]。-……2.非藥物治療-[非藥物治療措施1]：[具體操作及頻率]，用于[治療目的]。-[非藥物治療措施2]：[具體操作及頻率]，用于[治療目的]。-……七、會診目的患者目前診斷尚不明確，病情復雜，治療效果欠佳，為進一步明確診斷，制定更合理的治療方案，特邀請相關科室進行會診。具體問題如下：1.目前患者的診斷是否準確，是否存在其他可能的診斷？2.針對患者目前的病情，應采取何種進一步的檢查措施？3.現(xiàn)有的治療方案是否合理，是否需要調(diào)整？4.患者存在多種基礎疾病，如何進行綜合管理？八、會診過程（一）管床醫(yī)生匯報病情管床醫(yī)生詳細匯報了患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及目前的治療情況，并提出了會診目的及存在的疑問。強調(diào)患者病情復雜，多種癥狀交織，治療過程中出現(xiàn)了一些難以解釋的現(xiàn)象，希望各科室專家給予指導。（二）各科室專家發(fā)言1.呼吸內(nèi)科專家-對患者的胸部CT進行了仔細分析，認為肺部存在一些細微的病變，可能與患者的呼吸困難癥狀有關。但目前這些病變的性質(zhì)尚不明確，建議進一步行高分辨率CT檢查，以更清晰地觀察肺部病變的形態(tài)、分布等特征。-考慮到患者有慢性咳嗽的病史，且肺功能檢查提示輕度通氣功能障礙，需要評估是否存在咳嗽變異性哮喘等氣道疾病。建議進行支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗，以明確氣道的反應性。-在治療方面，目前使用的止咳、平喘藥物可以繼續(xù)維持，但可以適當調(diào)整劑量，同時加用一些改善氣道黏膜功能的藥物，如氨溴索等。2.心血管內(nèi)科專家-患者心電圖顯示有ST-T改變，結(jié)合患者有胸悶、心悸等癥狀，需要警惕冠心病的可能。建議進一步行冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查，以明確冠狀動脈的情況。-患者血壓控制不佳，目前使用的降壓藥物方案可能需要調(diào)整。可以考慮聯(lián)合使用不同作用機制的降壓藥物，如鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），以達到更好的降壓效果。-患者存在心律失常，需要密切監(jiān)測心率、心律的變化，必要時可使用抗心律失常藥物進行治療。但在使用藥物時要注意藥物的副作用，尤其是對心功能的影響。3.消化內(nèi)科專家-患者有上腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀，結(jié)合胃鏡檢查提示有胃炎，目前的治療方案基本合理。但需要注意患者的飲食調(diào)整，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以減輕胃部負擔。-考慮到患者長期服用多種藥物，可能會對胃黏膜造成一定的損傷，建議加用一些保護胃黏膜的藥物，如鋁碳酸鎂等。-患者肝功能輕度異常，需要進一步評估是否與藥物性肝損傷有關。建議停用一些可能導致肝損傷的藥物，同時加用保肝藥物進行治療，并定期復查肝功能。4.內(nèi)分泌科專家-患者空腹血糖偏高，需要進一步明確是否患有糖尿病。建議進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及糖化血紅蛋白檢查，以準確評估患者的血糖情況。-如果確診為糖尿病，需要制定個體化的降糖方案?？紤]到患者年齡較大，且存在多種基礎疾病，降糖治療應遵循安全、有效的原則，避免低血糖的發(fā)生?？梢韵葟娘嬍晨刂坪瓦\動干預入手，必要時加用降糖藥物進行治療。-患者甲狀腺功能檢查提示甲狀腺激素水平輕度異常，需要定期復查甲狀腺功能，觀察甲狀腺激素水平的變化。目前暫不需要特殊處理，但要密切關注患者是否出現(xiàn)甲狀腺相關的癥狀。5.腎內(nèi)科專家-患者血肌酐輕度升高，需要進一步評估腎功能的損害程度。建議進行24小時尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率等檢查，以準確判斷腎臟的功能狀態(tài)。-考慮到患者有高血壓、糖尿病等基礎疾病，這些疾病可能會導致腎臟損傷。目前的治療方案中應注意避免使用腎毒性藥物，同時可以加用一些保護腎臟的藥物，如羥苯磺酸鈣等。-密切監(jiān)測患者的尿量、血壓、腎功能等指標的變化，及時調(diào)整治療方案。（三）討論與總結(jié)各科室專家對患者的病情進行了充分的討論，達成了以下共識：1.診斷方面-目前患者的診斷考慮為[主要診斷]，同時合并有[其他診斷]。但仍存在一些不明確的問題，需要進一步完善相關檢查以明確診斷。-建議盡快進行高分辨率CT、冠狀動脈造影或CTA、OGTT及糖化血紅蛋白、24小時尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率等檢查，以明確肺部病變、冠狀動脈情況、血糖情況及腎功能損害程度。2.治療方面-調(diào)整現(xiàn)有的治療方案，根據(jù)各科室專家的建議，對藥物進行適當?shù)恼{(diào)整。如調(diào)整降壓藥物方案、加用改善氣道黏膜功能的藥物、保護胃黏膜的藥物、保肝藥物、保護腎臟的藥物等。-密切觀察患者的病情變化，及時處理治療過程中出現(xiàn)的不良反應。同時，加強對患者的護理，包括飲食護理、心理護理等。3.綜合管理方面-患者存在多種基礎疾病，需要進行綜合管理。各科室之間要加強溝通與協(xié)作，共同制定治療方案，避免不同科室治療方案之間的沖突。-對患者進行健康教育，提高患者對疾病的認識和自我管理能力，包括合理飲食、適量運動、按時服藥、定期復查等。九、會診意見1.進一步檢查-盡快完善高分辨率CT檢查，以明確肺部病變的性質(zhì)。-行冠狀動脈造影或CTA檢查，以評估冠狀動脈的情況。-進行OGTT及糖化血紅蛋白檢查，明確是否患有糖尿病。-完善24小時尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率等檢查，準確評估腎功能損害程度。-根據(jù)病情需要，必要時進行其他相關檢查，如支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗等。2.治療調(diào)整-呼吸內(nèi)科：在原有止咳、平喘藥物的基礎上，加用氨溴索30mg，每日三次，口服，以改善氣道黏膜功能。-心血管內(nèi)科：調(diào)整降壓藥物方案，加用氨氯地平5mg，每日一次，口服，與原有的降壓藥物聯(lián)合使用，以控制血壓。密切監(jiān)測心率、心律變化，必要時使用抗心律失常藥物。-消化內(nèi)科：加用鋁碳酸鎂片1.0g，每日三次，嚼服，以保護胃黏膜。停用可能導致肝損傷的藥物，加用多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg，每日三次，口服，進行保肝治療。-內(nèi)分泌科：進行飲食控制和運動干預，監(jiān)測血糖變化。根據(jù)OGTT及糖化血紅蛋白檢查結(jié)果，必要時加用降糖藥物進行治療。-腎內(nèi)科：避免使用腎毒性藥物，加用羥苯磺酸鈣膠囊0.5g，每日三次，口服，以保護腎臟。密切監(jiān)測尿量、血壓、腎功能等指標的變化。3.綜合管理-各科室加強溝通與協(xié)作，共同制定治療方案，確保治療的安全性和有效性。-對患者進行健康教育，提高患者的自我管理能力，促進患者康復。十、后續(xù)查房情況跟蹤在會診后的一周內(nèi)，管床醫(yī)生對患者進行了密切的觀察和跟蹤。1.檢查結(jié)果回報情況-高分辨率CT檢查結(jié)果顯示肺部存在一些小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待進一步觀察，建議3個月后復查。-冠狀動脈CTA檢查結(jié)果提示冠狀動脈輕度狹窄，未達到需要介入治療的程度，繼續(xù)藥物保守治療。-OGTT及糖化血紅蛋白檢查結(jié)果確診患者患有2型糖尿病，根據(jù)血糖情況調(diào)整了降糖藥物方案。-24小時尿蛋白定量及內(nèi)生肌酐清除率檢查結(jié)果顯示腎功能輕度受損，繼續(xù)加強腎臟保護治療。2.治療效果及病情變化-患者的呼吸困難癥狀有所改善，咳嗽次數(shù)減少，考慮與加用氨溴索改善氣道黏膜功能有關。-血壓經(jīng)過調(diào)整降壓藥物方案后，逐漸控制在正常范圍內(nèi)，患者胸悶、心悸癥狀減輕。-上腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀緩解，肝功能指標較前有所好轉(zhuǎn)，說明保護胃黏膜及保肝治療有效。-血糖經(jīng)過飲食控制、運動干預及調(diào)整降糖藥物后，