2025年上消化道穿孔的護(hù)理查房一、病例介紹患者，男性，55歲，因“突發(fā)上腹部劇痛3小時”入院?；颊呒韧形笣儾∈?年，未規(guī)律治療。3小時前無明顯誘因突發(fā)上腹部刀割樣劇痛，迅速蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院時查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。急性痛苦面容，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界縮小，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×10?/L，中性粒細(xì)胞比例0.90；血淀粉酶輕度升高。腹部立位平片示膈下游離氣體。診斷為上消化道穿孔，擬急診行手術(shù)治療。二、護(hù)理評估（一）健康史詳細(xì)詢問患者既往病史，了解胃潰瘍的發(fā)病時間、治療情況、用藥史等?；颊哂形笣儾∈?年，期間間斷服用抗酸藥物，但未規(guī)律治療。了解患者此次發(fā)病前的飲食情況，患者發(fā)病前曾進(jìn)食辛辣食物。（二）身體狀況1.局部：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以上腹部明顯，提示腹膜刺激征。肝濁音界縮小，提示膈下游離氣體。移動性濁音陽性，提示腹腔內(nèi)有積液。2.全身：體溫升高，脈搏加快，血壓下降，提示患者可能存在感染性休克的早期表現(xiàn)。（三）心理-社會狀況患者因突發(fā)疾病，疼痛劇烈，對手術(shù)存在恐懼和焦慮心理。患者家屬對疾病的了解程度有限，擔(dān)心手術(shù)效果和患者的預(yù)后。三、護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胃十二指腸穿孔后消化液刺激腹膜有關(guān)。依據(jù)：患者主訴上腹部劇痛，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。2.體液不足：與急性穿孔后腹腔內(nèi)大量滲出、嘔吐有關(guān)。依據(jù)：患者血壓下降，脈搏加快，有嘔吐癥狀。3.潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、切口感染等。依據(jù)：患者體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，有腹膜炎表現(xiàn)。4.焦慮/恐懼：與突發(fā)疾病、擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表現(xiàn)出緊張、不安，對手術(shù)存在恐懼心理。5.知識缺乏：缺乏上消化道穿孔的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識。依據(jù)：患者及家屬對疾病的了解程度有限，對手術(shù)和術(shù)后護(hù)理配合存在疑問。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛緩解，舒適度增加。2.患者體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。3.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者焦慮/恐懼程度減輕，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬了解上消化道穿孔的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)。五、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1.緩解疼痛（1）安置患者于半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。（2）禁食、胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，減輕對腹膜的刺激。保持胃腸減壓通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。（3）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶等，但要注意觀察藥物的不良反應(yīng)。（4）安慰患者，向患者解釋疼痛的原因和緩解方法，分散患者的注意力，如聽音樂、與患者交談等。2.維持體液平衡（1）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。根據(jù)患者的血壓、尿量、中心靜脈壓等調(diào)整補(bǔ)液速度和量。（2）密切觀察患者的生命體征、尿量、皮膚彈性等，評估患者的體液平衡狀態(tài)。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。3.預(yù)防感染（1）遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染。（2）保持傷口清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液等情況。（3）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。4.心理護(hù)理（1）主動與患者及家屬溝通，了解他們的心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰。（2）向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性和安全性，解答他們的疑問，增強(qiáng)他們對治療的信心。（3）介紹成功病例，讓患者及家屬了解手術(shù)的效果和康復(fù)過程，減輕他們的焦慮和恐懼心理。5.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等。（2）皮膚準(zhǔn)備：清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，備皮范圍包括上腹部、胸部及會陰部。（3）胃腸道準(zhǔn)備：除禁食、胃腸減壓外，術(shù)前晚肥皂水灌腸，以清潔腸道。（4）其他：遵醫(yī)囑備血、備皮，做好藥物過敏試驗(yàn)等。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，每15-30分鐘記錄一次，直至病情平穩(wěn)。（2）觀察傷口情況：觀察傷口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。如有滲血、滲液，應(yīng)及時更換敷料，保持傷口清潔。（3）觀察引流管情況：妥善固定胃管、腹腔引流管等，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。如引流液為鮮紅色且量較多，提示可能有活動性出血；如引流液有異味，提示可能有感染。（4）觀察患者的意識狀態(tài)、尿量等，了解患者的循環(huán)和腎功能情況。2.體位與活動（1）術(shù)后返回病房，去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后如病情平穩(wěn)，可改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹部張力，緩解疼痛。（2）鼓勵患者早期活動，術(shù)后第1天可床上翻身、活動四肢；術(shù)后第2天可坐起；術(shù)后第3天可在床邊站立、行走。早期活動可促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。3.飲食護(hù)理（1）術(shù)后禁食、胃腸減壓，待胃腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可拔除胃管。（2）拔除胃管后當(dāng)日可飲少量水或米湯；如無不適，第2天進(jìn)半量流食，如米粥、面條湯等；第3天進(jìn)全量流食；術(shù)后1周左右可進(jìn)軟食，如饅頭、米飯、蔬菜等；術(shù)后2周左右可恢復(fù)正常飲食。（3）飲食應(yīng)遵循少食多餐、循序漸進(jìn)的原則，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.引流管護(hù)理（1）胃管護(hù)理：保持胃管通暢，定期擠壓胃管，防止堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引流液為鮮紅色且量較多，應(yīng)及時報告醫(yī)生。每日用生理鹽水沖洗胃管1-2次，防止胃管內(nèi)凝血塊堵塞。（2）腹腔引流管護(hù)理：妥善固定腹腔引流管，防止脫落。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。如引流液為膿性且量較多，提示可能有腹腔感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生。定期更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。5.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）感染性休克：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量等，如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白、尿量減少等癥狀，提示可能發(fā)生感染性休克。應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗休克治療，如補(bǔ)液、使用血管活性藥物等。（2）腹腔膿腫：觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀，如患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腹痛加劇、腹部壓痛明顯等癥狀，提示可能有腹腔膿腫。應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，必要時進(jìn)行腹腔穿刺引流。（3）切口感染：觀察切口有無紅腫、滲液、疼痛等癥狀，如切口出現(xiàn)紅腫、滲液，應(yīng)及時更換敷料，保持切口清潔。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，必要時拆除縫線，進(jìn)行切口引流。6.心理護(hù)理（1）關(guān)心患者的心理狀態(tài)，及時了解患者的需求和擔(dān)憂，給予安慰和支持。（2）向患者及家屬介紹術(shù)后康復(fù)的過程和注意事項(xiàng)，讓他們了解病情的恢復(fù)情況，增強(qiáng)他們的信心。（3）鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理，參與康復(fù)活動，促進(jìn)身體的恢復(fù)。7.健康教育（1）向患者及家屬介紹上消化道穿孔的病因、治療方法和預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)規(guī)律治療胃潰瘍的重要性。（2）指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。（3）告知患者術(shù)后應(yīng)注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。（4）囑患者遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查，如有腹痛、嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。六、護(hù)理評價1.患者疼痛是否緩解，舒適度是否增加。通過觀察患者的表情、詢問患者的疼痛感受，評估患者的疼痛程度是否減輕。如患者能夠安靜入睡，疼痛評分降低，說明疼痛得到了緩解。2.患者體液平衡是否得到維持，生命體征是否平穩(wěn)。觀察患者的血壓、心率、尿量等指標(biāo)，評估患者的體液平衡狀態(tài)。如患者血壓恢復(fù)正常，心率穩(wěn)定，尿量正常，說明體液平衡得到了維持。3.患者是否發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。密切觀察患者的病情變化，如有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。如患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到了及時發(fā)現(xiàn)和處理，說明護(hù)理措施有效。4.患者焦慮/恐懼程度是否減輕，能否積極配合治療和護(hù)理。通過與患者溝通，觀察患者的情緒狀態(tài)，評估患者的焦慮/恐懼程度是否減輕。如患者能夠主動配合治療和護(hù)理，說明心理護(hù)理取得了效果。5.患者及家屬是否了解上消化道穿孔的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)。通過提問、發(fā)放健康教育資料等方式，評估患者及家屬對上消化道穿孔的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)的掌握程度。如患者及家屬能夠正確回答問題，說明健康教育達(dá)到了預(yù)期效果。七、