2025年臉部損傷病歷書(shū)寫(xiě)范文患者姓名：[具體姓名]，性別：[具體性別]，年齡：[具體年齡]，職業(yè)：[具體職業(yè)]，因“面部外傷致疼痛、流血[具體時(shí)長(zhǎng)]”于[具體日期及時(shí)間]急診入院。一、現(xiàn)病史患者自述于[具體時(shí)間]，在[具體地點(diǎn)]，因[具體受傷原因，如交通事故、高處墜落、他人擊打等]致面部受傷。受傷當(dāng)時(shí)即感面部劇烈疼痛，伴鮮血自傷口處涌出，量較多，具體不詳。受傷后無(wú)短暫意識(shí)喪失，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)呼吸困難等不適?；颊咦孕邪磯簜谥寡螅眮?lái)我院就診。自受傷以來(lái)，患者精神尚可，未進(jìn)食，未排大小便。二、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。三、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，否認(rèn)冶游史。四、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。五、體格檢查1.生命體征-體溫：[具體體溫?cái)?shù)值]℃，脈搏：[具體脈搏數(shù)值]次/分，呼吸：[具體呼吸數(shù)值]次/分，血壓：[具體血壓數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍緊張，自動(dòng)體位，查體合作。2.頭面部-面部多處皮膚裂傷，以左側(cè)面部為重。左側(cè)眉弓處可見(jiàn)一長(zhǎng)約[具體長(zhǎng)度]cm的不規(guī)則裂傷，深達(dá)皮下，創(chuàng)緣不整齊，可見(jiàn)活動(dòng)性出血；左側(cè)顴部可見(jiàn)一長(zhǎng)約[具體長(zhǎng)度]cm的斜行裂傷，深及肌層，傷口內(nèi)可見(jiàn)泥沙等異物；左側(cè)鼻唇溝處可見(jiàn)一長(zhǎng)約[具體長(zhǎng)度]cm的裂傷，深達(dá)黏膜層，局部腫脹明顯。右側(cè)面部可見(jiàn)散在擦傷，表面有少量滲血。雙側(cè)眼瞼腫脹，左側(cè)為著，左側(cè)眼球活動(dòng)可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體直徑數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳外觀無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物。鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔通暢，無(wú)流血?？诖綗o(wú)紫紺，口腔黏膜完整，左側(cè)頰黏膜可見(jiàn)一約[具體長(zhǎng)度]cm的裂傷，局部有滲血，牙齒無(wú)松動(dòng)、折斷。3.頸部-頸部柔軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。4.胸部-胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[具體心率數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部-腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。6.四肢及脊柱-脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，各棘突無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。六、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比數(shù)值]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。血型：[具體血型]。2.影像學(xué)檢查-頭顱CT平掃：未見(jiàn)顱骨骨折及顱內(nèi)出血征象。面部三維CT重建：左側(cè)面部軟組織腫脹，可見(jiàn)多發(fā)低密度影，考慮為異物。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯異常。七、初步診斷1.左側(cè)面部多處皮膚裂傷2.右側(cè)面部擦傷3.左側(cè)頰黏膜裂傷八、診斷依據(jù)1.患者有明確的面部外傷史。2.體格檢查可見(jiàn)面部多處皮膚裂傷、擦傷，左側(cè)頰黏膜裂傷。3.輔助檢查頭顱CT平掃排除顱骨骨折及顱內(nèi)出血，面部三維CT重建提示左側(cè)面部軟組織腫脹及異物。九、鑒別診斷1.顱骨骨折：患者雖有面部外傷史，但頭顱CT平掃未見(jiàn)顱骨骨折征象，可與之鑒別。2.顱內(nèi)出血：患者受傷后無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，頭顱CT平掃未見(jiàn)顱內(nèi)出血表現(xiàn)，可排除。3.眼球損傷：患者左側(cè)眼球活動(dòng)可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，可基本排除眼球損傷，但仍需密切觀察。十、診療計(jì)劃1.急診處理-立即給予傷口清創(chuàng)縫合。在局部浸潤(rùn)麻醉下，用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗傷口，清除傷口內(nèi)的泥沙等異物，修剪創(chuàng)緣，徹底止血，然后用可吸收線逐層縫合傷口。左側(cè)眉弓處傷口縫合[具體針數(shù)]針，左側(cè)顴部傷口縫合[具體針數(shù)]針，左側(cè)鼻唇溝處傷口縫合[具體針數(shù)]針，左側(cè)頰黏膜傷口縫合[具體針數(shù)]針。術(shù)后用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。-給予破傷風(fēng)抗毒素1500U肌肉注射（皮試陰性），以預(yù)防破傷風(fēng)。-給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，以預(yù)防感染。2.進(jìn)一步檢查-復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白變化，了解感染及失血情況。-觀察患者視力、眼球活動(dòng)情況，必要時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診。3.治療方案-傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口愈合情況。術(shù)后第2天開(kāi)始換藥，根據(jù)傷口情況決定換藥間隔時(shí)間，一般為2-3天換藥一次。-營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素飲食，促進(jìn)傷口愈合。-對(duì)癥治療：患者面部疼痛明顯，可給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，以緩解疼痛。-心理護(hù)理：患者因面部受傷，擔(dān)心容貌受損，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理安慰和支持，向患者解釋病情及治療方案，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。十一、病情觀察1.生命體征：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，直至生命體征平穩(wěn)。2.傷口情況：觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況，如有異常及時(shí)處理。3.眼部情況：觀察患者視力、眼球活動(dòng)、瞳孔變化等，如有視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等情況，及時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診。4.口腔情況：觀察口腔黏膜愈合情況，有無(wú)潰瘍、感染等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，可用生理鹽水漱口，每日3-4次。十二、住院經(jīng)過(guò)患者入院后，積極完善相關(guān)檢查，急診行面部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后給予抗感染、破傷風(fēng)抗毒素注射等治療。術(shù)后第1天，患者體溫37.5℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。傷口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。術(shù)后第2天換藥，見(jiàn)傷口愈合良好，無(wú)紅腫、壓痛?；颊咴V面部疼痛較前減輕。術(shù)后第3天，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比數(shù)值]%，較入院時(shí)有所下降。繼續(xù)給予抗感染治療。在住院期間，患者視力、眼球活動(dòng)正常，無(wú)頭痛、頭暈等不適?？谇火つび狭己?，無(wú)潰瘍、感染?；颊咝睦頎顟B(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，對(duì)治療充滿(mǎn)信心。十三、出院情況患者住院[具體天數(shù)]天，面部傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲血、滲液，縫線已拆除?；颊邿o(wú)發(fā)熱，無(wú)面部疼痛，飲食、睡眠正常。查體：生命體征平穩(wěn)，面部傷口愈合處可見(jiàn)淡紅色瘢痕，無(wú)壓痛。雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，視力正常?？谇火つね暾?，無(wú)潰瘍。患者及家屬要求出院，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后辦理出院手續(xù)。十四、出院醫(yī)囑1.注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持面部清潔，避免沾水，防止感染。2.飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。3.繼續(xù)口服頭孢呋辛酯片0.25g，每日2次，共[具體天數(shù)]天，以鞏固抗感染治療。4.面部瘢痕可在傷口愈合后外用硅酮凝膠等藥物，以減輕瘢痕形成。5.定期復(fù)查，出院后1周、2周、1個(gè)月來(lái)院復(fù)查，觀察傷口愈合及瘢痕情況。如有不適，隨時(shí)就診。十五、隨訪計(jì)劃出院后1周電話隨訪，了解患者傷口愈合情況及有無(wú)不適癥狀。出院后2周、1個(gè)月門(mén)診隨訪，檢查傷口愈合及瘢痕情況，指導(dǎo)患者進(jìn)一步的康復(fù)治療。如患者出現(xiàn)傷口感染、瘢痕增生等異常情況，及時(shí)給予相應(yīng)處理。十六、病例討論本病例為面部多處皮膚裂傷患者，受傷原因明確，病情相對(duì)較復(fù)雜。在治療過(guò)程中，及時(shí)的傷口清創(chuàng)縫合是關(guān)鍵，能夠有效減少感染的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合。同時(shí)，給予破傷風(fēng)抗毒素注射及抗感染治療是預(yù)防破傷風(fēng)及感染的重要措施。在整個(gè)治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、傷口情況、眼部情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)