2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范試題(及答案)【推薦】一、單選題（每題2分，共30分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、（）、完整。A.及時(shí)B.詳細(xì)C.規(guī)范D.清晰答案：A解析：護(hù)理文書書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，及時(shí)記錄能保證護(hù)理信息的時(shí)效性和連貫性。2.體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫（）。A.入院時(shí)間B.手術(shù)時(shí)間C.分娩時(shí)間D.以上都是答案：D解析：在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間等。3.首次護(hù)理記錄單書寫時(shí)間應(yīng)當(dāng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)答案：D解析：首次護(hù)理記錄單應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，以便全面評(píng)估患者情況。4.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理評(píng)估單D.住院病歷首頁答案：D解析：護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、護(hù)理評(píng)估單等，住院病歷首頁不屬于護(hù)理文書范疇。5.護(hù)理記錄單中“PIO”格式的“P”代表（）。A.問題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A解析：“PIO”格式中，“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。6.護(hù)理記錄單書寫時(shí)，要求文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）。A.刮涂B.粘貼覆蓋C.雙線劃在錯(cuò)字上D.涂改答案：C解析：護(hù)理記錄單書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)雙線劃在錯(cuò)字上，保持原記錄清晰可辨，不得刮、粘、涂。7.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在（）以上。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.36小時(shí)D.48小時(shí)答案：B解析：長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。8.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在（）以內(nèi)。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.36小時(shí)D.48小時(shí)答案：B解析：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。9.手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D解析：手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，確保記錄的完整性和準(zhǔn)確性。10.下列關(guān)于護(hù)理文書保管期限的說法，正確的是（）。A.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.體溫單、醫(yī)囑單保存時(shí)間不少于5年D.以上都是答案：D解析：門（急）診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；體溫單、醫(yī)囑單等保存時(shí)間不少于5年。11.護(hù)理評(píng)估單中一般護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.4小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D解析：一般護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，全面了解患者的基本情況和護(hù)理需求。12.下列關(guān)于護(hù)理文書中日期和時(shí)間的書寫，正確的是（）。A.日期采用年/月/日B.時(shí)間采用24小時(shí)制C.日期和時(shí)間應(yīng)具體到分鐘D.以上都是答案：D解析：護(hù)理文書中日期采用年/月/日格式，時(shí)間采用24小時(shí)制，且日期和時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，保證記錄的準(zhǔn)確性和可追溯性。13.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C解析：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。14.護(hù)理文書中記錄患者的出入量時(shí)，入量不包括（）。A.飲水量B.輸液量C.食物中的含水量D.嘔吐物量答案：D解析：入量包括飲水量、輸液量、食物中的含水量等，嘔吐物量屬于出量。15.護(hù)理記錄單中對(duì)患者的疼痛評(píng)估應(yīng)使用（）進(jìn)行描述。A.文字B.數(shù)字評(píng)分法C.面部表情量表法D.以上都可以答案：D解析：護(hù)理記錄單中對(duì)患者的疼痛評(píng)估可使用文字描述疼痛的性質(zhì)、部位等，也可使用數(shù)字評(píng)分法、面部表情量表法等量化評(píng)估方法。二、多選題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書的作用包括（）。A.反映患者的病情變化和治療護(hù)理過程B.為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供重要資料C.是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)D.是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)答案：ABCD解析：護(hù)理文書能反映患者病情變化和治療護(hù)理過程，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供資料，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。2.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）。A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD解析：體溫單繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)等。3.護(hù)理記錄單的書寫原則包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)答案：ABCD解析：護(hù)理記錄單書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。4.下列屬于長期醫(yī)囑的有（）。A.一級(jí)護(hù)理B.低鹽飲食C.青霉素80萬U肌內(nèi)注射bidD.地西泮5mg口服st答案：ABC解析：一級(jí)護(hù)理、低鹽飲食、青霉素80萬U肌內(nèi)注射bid屬于長期醫(yī)囑，地西泮5mg口服st是臨時(shí)醫(yī)囑。5.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)B.手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者姓名C.術(shù)中護(hù)理情況D.所用器械、敷料數(shù)量答案：ABCD解析：手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者基本信息、手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量等。6.護(hù)理評(píng)估單的內(nèi)容包括（）。A.一般資料B.生活狀況及自理程度C.健康檢查D.心理社會(huì)狀況答案：ABCD解析：護(hù)理評(píng)估單內(nèi)容包括一般資料、生活狀況及自理程度、健康檢查、心理社會(huì)狀況等。7.護(hù)理文書書寫過程中，下列哪些情況需要簽字確認(rèn)（）。A.執(zhí)行醫(yī)囑后B.病情觀察后C.護(hù)理操作后D.書寫護(hù)理記錄后答案：ABCD解析：執(zhí)行醫(yī)囑、病情觀察、護(hù)理操作、書寫護(hù)理記錄后都需要簽字確認(rèn)，以明確責(zé)任。8.護(hù)理文書中對(duì)患者的用藥記錄應(yīng)包括（）。A.藥名B.劑量C.用法D.用藥時(shí)間答案：ABCD解析：護(hù)理文書中用藥記錄應(yīng)包括藥名、劑量、用法、用藥時(shí)間、用藥反應(yīng)等。9.下列關(guān)于護(hù)理文書保管的說法，正確的有（）。A.護(hù)理文書應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞B.電子護(hù)理文書應(yīng)定期備份C.借閱護(hù)理文書應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)D.未經(jīng)授權(quán)不得隨意復(fù)制、傳播護(hù)理文書答案：ABCD解析：護(hù)理文書應(yīng)妥善保管，電子護(hù)理文書定期備份，借閱需辦理手續(xù)，未經(jīng)授權(quán)不得復(fù)制、傳播。10.護(hù)理文書中對(duì)患者的皮膚情況記錄應(yīng)包括（）。A.皮膚顏色B.皮膚溫度C.有無皮疹、破損D.皮膚彈性答案：ABCD解析：護(hù)理文書中對(duì)患者皮膚情況記錄應(yīng)包括顏色、溫度、有無皮疹、破損、彈性等。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書可以由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，需經(jīng)過帶教護(hù)士審閱、修改并簽名確認(rèn)。2.體溫單上的體溫符號(hào)，口溫用藍(lán)“●”表示，腋溫用藍(lán)“×”表示，肛溫用藍(lán)“○”表示。（）答案：正確解析：這是體溫單繪制中體溫符號(hào)的正確表示方法。3.護(hù)理記錄單中可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，也可以使用俗語。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄單應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用俗語、方言等。4.長期醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，并簽名。（）答案：正確解析：長期醫(yī)囑停止時(shí)，需注明停止日期和時(shí)間并簽名，以確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。5.手術(shù)護(hù)理記錄單只需巡回護(hù)士簽名，不需要器械護(hù)士簽名。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)護(hù)理記錄單需巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同簽名。6.護(hù)理評(píng)估單中的健康史只需要記錄患者本次患病的情況。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理評(píng)估單中的健康史應(yīng)包括患者既往健康狀況、家族史、過敏史等全面信息。7.護(hù)理文書中記錄患者的出入量時(shí)，只需記錄24小時(shí)的總量，不需要分別記錄每次的出入量。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書記錄出入量時(shí)，應(yīng)分別記錄每次的出入量及24小時(shí)總量。8.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過程中的用藥情況，但不需要記錄搶救人員的姓名。（）答案：錯(cuò)誤解析：搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過程、用藥情況、搶救人員姓名等。9.護(hù)理文書可以隨意涂改，只要能看清楚即可。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)保持清晰、整潔，出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)按規(guī)范方法修改，不得隨意涂改。10.護(hù)理文書中的護(hù)理措施應(yīng)根據(jù)患者的病情和護(hù)理問題制定。（）答案：正確解析：護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)患者的病情和護(hù)理問題制定，以確保護(hù)理的有效性。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的基本要求。答：護(hù)理文書書寫的基本要求如下：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整：記錄內(nèi)容應(yīng)客觀反映患者的實(shí)際情況，真實(shí)可靠，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，及時(shí)記錄病情變化和護(hù)理措施，保證記錄的完整性。（2）文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確：書寫應(yīng)規(guī)范，避免錯(cuò)別字和語病，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。（3）不得刮涂、粘貼、涂改：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)雙線劃在錯(cuò)字上，保持原記錄清晰可辨。（4）簽全名：書寫者應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。（5）使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水：保證記錄的持久性。（6）按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫：不同類型的護(hù)理文書有相應(yīng)的格式和內(nèi)容要求，應(yīng)嚴(yán)格遵守。2.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單中“PIO”格式的含義及應(yīng)用。答：“PIO”格式中，“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。含義：（1）問題（P）：是指患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題，通過護(hù)理評(píng)估確定。（2）措施（I）：針對(duì)患者的健康問