就診牙科協(xié)議書范本一、協(xié)議書概述

本協(xié)議書旨在明確就診雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范牙科醫(yī)療服務(wù)行為，保障患者的合法權(quán)益。本協(xié)議書由就診方（以下簡稱“患者”）和牙科醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“牙科”）共同簽訂，自雙方簽字蓋章之日起生效。

二、就診雙方基本信息

1.患者姓名：（姓名）

2.性別：（性別）

3.年齡：（年齡）

4.聯(lián)系電話：（電話）

5.身份證號碼：（身份證號碼）

6.病史及主訴：（病史及主訴）

7.牙科名稱：（牙科名稱）

8.地址：（地址）

9.聯(lián)系電話：（電話）

10.法定代表人：（法定代表人）

三、就診事項

1.患者自愿選擇牙科提供的牙科醫(yī)療服務(wù)，并同意牙科按照醫(yī)療規(guī)范為患者進行治療。

2.牙科承諾為患者提供專業(yè)、規(guī)范的牙科醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。

3.患者應(yīng)遵守牙科就診規(guī)定，按時參加治療，配合牙科醫(yī)生進行治療。

4.患者在就診過程中，如需更換治療方案，應(yīng)與牙科醫(yī)生充分溝通，經(jīng)雙方同意后方可進行。

5.患者在就診過程中，如有特殊情況需提前告知牙科，以便牙科及時調(diào)整治療方案。

四、費用及支付方式

1.患者在就診過程中產(chǎn)生的費用，按照牙科收費標準執(zhí)行。

2.患者可選擇以下支付方式之一：

（1）現(xiàn)金支付：患者可直接將費用以現(xiàn)金形式支付給牙科。

（2）銀行轉(zhuǎn)賬：患者可將費用通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至牙科指定賬戶。

（3）醫(yī)保支付：患者可按照醫(yī)保相關(guān)政策，將部分費用通過醫(yī)保報銷。

五、隱私保護

1.牙科承諾對患者的個人信息和病史進行保密，未經(jīng)患者同意，不得向任何第三方泄露。

2.患者有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷資料，牙科應(yīng)予以配合。

六、爭議解決

1.本協(xié)議書履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成，任何一方均可向牙科所在地人民法院提起訴訟。

七、協(xié)議生效及終止

1.本協(xié)議書自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.如一方違反本協(xié)議書約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。

3.本協(xié)議書有效期內(nèi)，如遇不可抗力因素導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決。

4.本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

八、附件

1.病歷資料

2.治療方案

3.費用清單

九、其他

1.本協(xié)議書未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議書如有修改，以最新版本為準。

患者簽字：____________

日期：____________

牙科簽字：____________

日期：____________

十、牙科服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量承諾

1.牙科服務(wù)內(nèi)容：牙科將為患者提供包括但不限于牙齒檢查、治療、修復(fù)、美白、種植、正畸等全方位的牙科服務(wù)。

2.質(zhì)量承諾：牙科承諾所提供的服務(wù)符合國家相關(guān)醫(yī)療標準和規(guī)范，確保醫(yī)療安全，使用合格的醫(yī)療設(shè)備和材料。

十一、患者權(quán)利與義務(wù)

1.患者權(quán)利：

-了解自己的病情、治療方案及預(yù)后的權(quán)利。

-選擇牙科醫(yī)生和治療方案的權(quán)利。

-要求牙科提供真實、完整的病歷資料的權(quán)利。

-對牙科服務(wù)質(zhì)量提出意見和投訴的權(quán)利。

2.患者義務(wù)：

-按時參加預(yù)約的診療活動，如因特殊情況需更改時間，應(yīng)提前通知牙科。

-誠實告知牙科醫(yī)生自己的病史和病情，以便醫(yī)生準確診斷。

-遵守牙科就診規(guī)定，配合醫(yī)生進行各項檢查和治療。

-按時支付醫(yī)療費用，如遇特殊情況無法支付，應(yīng)及時與牙科溝通。

十二、醫(yī)療意外處理

1.牙科承諾在診療過程中，如發(fā)生醫(yī)療意外，將立即采取相應(yīng)措施，并按照國家相關(guān)法律法規(guī)進行處理。

2.患者如對醫(yī)療意外處理結(jié)果有異議，可向牙科提出，雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成，患者可向衛(wèi)生行政部門投訴。

十三、解除協(xié)議的條件

1.患者提出解除協(xié)議的，應(yīng)提前通知牙科，并支付已發(fā)生的合理費用。

2.牙科在以下情況下有權(quán)解除協(xié)議：

-患者未按時支付醫(yī)療費用，且經(jīng)催告后仍不支付的。

-患者違反協(xié)議約定，嚴重影響醫(yī)療秩序的。

-因不可抗力因素導(dǎo)致協(xié)議無法履行的。

十四、協(xié)議的變更與解除

1.本協(xié)議的任何變更或解除，均應(yīng)以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字蓋章。

2.協(xié)議變更或解除后，雙方應(yīng)按照變更或解除后的協(xié)議內(nèi)容履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

十五、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議在以下情況下終止：

-協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿。

-雙方協(xié)議解除或終止。

-協(xié)議因法定原因被解除或終止。

十六、協(xié)議的終止后的處理

1.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定或法律規(guī)定處理剩余的醫(yī)療服務(wù)、費用結(jié)算等事宜。

2.雙方應(yīng)相互配合，妥善處理終止后的善后事宜。

十七、其他

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

患者簽字：____________

日期：____________

牙科簽字：____________

日期：____________

附件：

1.病歷資料

2.治療方案

3.費用清單

4.牙科服務(wù)項目及收費標準

5.醫(yī)療意外處理流程

6.患者權(quán)利和義務(wù)告知書

十八、患者知情同意

1.牙科在為患者提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)充分告知患者診療方案、可能的風(fēng)險和并發(fā)癥、治療費用等相關(guān)信息。

2.患者在充分了解上述信息后，應(yīng)在知情同意書上簽字，表示同意接受治療。

3.知情同意書作為本協(xié)議的附件，具有同等法律效力。

十九、醫(yī)療糾紛處理

1.如在診療過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，患者可向牙科所在地衛(wèi)生行政部門投訴，或向人民法院提起訴訟。

3.牙科應(yīng)積極配合患者處理醫(yī)療糾紛，保護患者的合法權(quán)益。

二十、法律適用與爭議解決

1.本協(xié)議適用中華人民共和國法律。

2.如本協(xié)議的任何條款與中華人民共和國法律相沖突，應(yīng)以中華人民共和國法律為準。

3.如因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至牙科所在地人民法院訴訟解決。

二十一、協(xié)議的附件

1.知情同意書

2.病歷資料

3.治療方案

4.費用清單

5.牙科服務(wù)項目及收費標準

6.醫(yī)療意外處理流程

7.患者權(quán)利和義務(wù)告知書

二十二、協(xié)議的生效與備案

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議應(yīng)報送牙科所在地衛(wèi)生行政部門備案。

二十三、協(xié)議的解除

1.本協(xié)議在以下情況下可以解除：

-雙方協(xié)商一致，達成書面協(xié)議解除本協(xié)議。

-因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，經(jīng)雙方確認。

-一方嚴重違約，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。

2.解除協(xié)議應(yīng)當(dāng)采取書面形式，并由雙方簽字蓋章。

二十四、協(xié)議的續(xù)訂

1.本協(xié)議到期后，如雙方同意繼續(xù)合作，可協(xié)商續(xù)訂本協(xié)議。

2.續(xù)訂的協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

二十五、通知與送達

1.除非本協(xié)議另有約定，任何通知或通訊均應(yīng)以書面形式進行。

2.通知或通訊應(yīng)送達至協(xié)議約定的地址，或以其他雙方認可的方式送達。

本協(xié)議書一式兩份，患者和牙科各執(zhí)一份，具有同等法律效力?；颊吆脱揽圃趨f(xié)議書上簽字蓋章后，即表示雙方對本協(xié)議的條款和條件達成一致。

患者簽字：____________

日期：____________

牙科簽字：____________

日期：____________

附件：

1.知情同意書

2.病歷資料

3.治療方案

4.費用清單

5.牙科服務(wù)項目及收費標準

6.醫(yī)療意外處理流程

7.患者權(quán)利和義務(wù)告知書

二十六、協(xié)議的修改與補充

1.本協(xié)議的修改與補充應(yīng)當(dāng)采用書面形式，并由雙方簽字蓋章。

2.任何對協(xié)議內(nèi)容的修改或補充，均不影響本協(xié)議的效力，除非雙方另有約定。

3.修改或補充的協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議原有條款不一致的，以修改或補充的內(nèi)容為準。

二十七、協(xié)議的存續(xù)

1.本協(xié)議的簽訂并不影響雙方在其他領(lǐng)域的合作，除非雙方另有約定。

2.本協(xié)議的存續(xù)不影響雙方根據(jù)其他法律、法規(guī)或合同所承擔(dān)的權(quán)利和義務(wù)。

二十八、協(xié)議的爭議解決

1.在本協(xié)議履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至牙科所在地的人民法院訴訟解決。

3.雙方在訴訟過程中應(yīng)積極配合，共同維護合法權(quán)益。

二十九、協(xié)議的終止與解除

1.本協(xié)議在以下情況下終止或解除：

-協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿；

-雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；

-因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行；

-一方嚴重違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議。

2.協(xié)議終止或解除后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定或法律規(guī)定處理剩余的醫(yī)療服務(wù)、費用結(jié)算等事宜。

三十、協(xié)議的解除通知

1.解除協(xié)議的通知應(yīng)以書面形式進行，并由解除方簽字蓋章。

2.通知應(yīng)送達至對方約定的地址，或以其他雙方認可的方式送達。

三十一、協(xié)議的生效日期

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

三十二、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件包括但不限于以下內(nèi)容：

1.知情同意書

2.病歷資料

3.治療方案

4.費用清單

5.牙科服務(wù)項目及收費標準

6.醫(yī)療意外處理流程

7.患者權(quán)利和義務(wù)告知書

三十三、協(xié)議的執(zhí)行與解釋

1.本協(xié)議的執(zhí)行和解釋均應(yīng)遵守中華人民共和國法律。

2.如本協(xié)議的任何條款與中華人民共和國法律相沖突，應(yīng)以中華人民共和國法律為準。

三十四、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，附件內(nèi)容是本協(xié)議不可分割的一部分。

患者簽字：____________

日期：____________

牙科簽字：____________

日期：____________

三十五、協(xié)議的補充條款

1.如本協(xié)議未盡事宜，雙方可根據(jù)實際情況另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.補充協(xié)議的簽訂應(yīng)遵循本協(xié)議的原則和精神，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

三十六、協(xié)議的告知義務(wù)

1.雙方均有義務(wù)在協(xié)議簽訂前，充分了解協(xié)議內(nèi)容，并在簽訂后按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

2.雙方在協(xié)議履行過程中，如有任何變動或特殊情況，應(yīng)及時通知對方，以便對方作出相應(yīng)的調(diào)整或處理。

三十七、協(xié)議的保密義務(wù)

1.雙方對本協(xié)議的內(nèi)容及履行過程中的商業(yè)秘密負有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍然有效，除非法律另有規(guī)定。

三十八、協(xié)議的不可分割性

本協(xié)議及其附件構(gòu)成一個不可分割的整體，任何一方不得就本協(xié)議的任何部分或附件單獨提出權(quán)利要求。

三十九、協(xié)議的不可轉(zhuǎn)讓性

1.本協(xié)議未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得將其權(quán)利或義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方。

2.如一方違反本協(xié)議的不可轉(zhuǎn)讓性規(guī)定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。

四十、協(xié)議的履行地點

本協(xié)議的履行地點為牙科所在地，除非雙方另有書面約定。

四十一、協(xié)議的電子形式

本協(xié)議可采用電子形式簽訂、存儲和傳輸，雙方均應(yīng)保證電子形式的協(xié)議真實有效。

四十二、協(xié)議的附件效力

本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，任何一方不得以附件效力低于協(xié)議正文為由拒絕履行。

四十三、協(xié)議的最終解釋權(quán)

本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸牙科所有。

四十四、協(xié)議的生效與終止

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議在以下情況下終止：

-協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿；

-雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；

-因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行；

-一方嚴重違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議。

四十五、協(xié)議的備案