2025年主治醫(yī)師之內(nèi)科主治試卷及答案解析一、單項選擇題（共40題，每題1.5分，共60分）1.患者男性，65歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，近3天因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰量增多呈膿性，伴氣促加重。查體：T38.2℃，R24次/分，BP135/85mmHg，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音。動脈血氣分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L。該患者最可能的酸堿失衡類型是：A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.呼吸性酸中毒E.代謝性堿中毒2.女性，42歲，反復(fù)上腹痛3年，加重1周。疼痛多發(fā)生于餐前，進(jìn)食后緩解，伴反酸、噯氣。胃鏡檢查示十二指腸球部前壁可見一0.8cm×0.6cm潰瘍，周邊黏膜充血水腫。快速尿素酶試驗陽性。首選的治療方案是：A.奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀（四聯(lián)療法，14天）B.法莫替丁+阿莫西林（2周）C.鋁碳酸鎂+多潘立酮（4周）D.雷貝拉唑+甲硝唑（7天）E.米索前列醇+氫氧化鋁（8周）3.男性，55歲，突發(fā)胸痛2小時入院。疼痛位于胸骨后，呈壓榨性，向左肩背部放射，伴惡心、大汗。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP160/100mmHg，HR95次/分，律齊，雙肺呼吸音清。心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈注射呋塞米B.立即行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.口服美托洛爾D.靜脈滴注硝酸甘油E.皮下注射低分子肝素4.女性，30歲，妊娠28周，出現(xiàn)多飲、多尿、多食2周，體重?zé)o明顯增加。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L。診斷首先考慮：A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.妊娠期糖尿病D.甲狀腺功能亢進(jìn)癥E.庫欣綜合征5.男性，60歲，慢性乙型肝炎病史20年，近3個月出現(xiàn)腹脹、尿少，伴雙下肢水腫。查體：慢性病容，蜘蛛痣（+），肝掌（+），腹部膨隆，移動性濁音（+），肝肋下未觸及，脾肋下3cm。實驗室檢查：白蛋白28g/L，總膽紅素35μmol/L，凝血酶原活動度60%。為明確腹水性質(zhì)，最有價值的檢查是：A.腹水常規(guī)+生化+細(xì)菌培養(yǎng)B.腹部B超C.血甲胎蛋白（AFP）D.肝功能全套E.尿常規(guī)6.男性，70歲，帕金森病病史5年，長期服用左旋多巴/卡比多巴（美多芭）治療，近1個月出現(xiàn)癥狀波動，表現(xiàn)為“開關(guān)現(xiàn)象”。以下處理措施中，最合理的是：A.增加美多芭劑量B.加用多巴胺受體激動劑（如普拉克索）C.換用苯海索D.停用美多芭，改用金剛烷胺E.加用抗膽堿能藥物（如東莨菪堿）7.女性，25歲，發(fā)熱、咽痛3天，伴皮膚瘀點、瘀斑1天。查體：T39.5℃，BP85/50mmHg，意識模糊，全身皮膚可見散在出血點，雙下肢為著。血常規(guī)：WBC25×10?/L，N0.92，PLT20×10?/L。血涂片可見大量幼稚細(xì)胞，過氧化酶（POX）染色陽性。最可能的診斷是：A.流行性腦脊髓膜炎B.特發(fā)性血小板減少性紫癜C.急性淋巴細(xì)胞白血病D.急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3型）E.敗血癥8.男性，45歲，反復(fù)水腫、蛋白尿2年，血壓150/100mmHg，尿蛋白定量2.5g/d，尿紅細(xì)胞3040/HP，血肌酐180μmol/L，雙腎B超示雙腎體積縮小。腎活檢病理提示系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。首選的治療藥物是：A.呋塞米B.貝那普利C.潑尼松D.環(huán)磷酰胺E.羥氯喹9.女性，50歲，陣發(fā)性心悸1年，加重1周。發(fā)作時自覺心跳不齊，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，可自行緩解。動態(tài)心電圖示：頻發(fā)房性期前收縮，短陣房性心動過速，部分導(dǎo)聯(lián)可見P波消失，代之以f波，RR間期絕對不齊，心室率80120次/分。最可能的診斷是：A.竇性心動過速B.陣發(fā)性室上性心動過速C.心房顫動（陣發(fā)性）D.房室傳導(dǎo)阻滯E.室性心動過速10.男性，65歲，慢性腎功能不全（CKD4期）病史3年，規(guī)律血液透析1年。近2周出現(xiàn)皮膚瘙癢，夜間加重，影響睡眠。實驗室檢查：血鈣2.0mmol/L（正常2.12.55mmol/L），血磷2.2mmol/L（正常0.811.45mmol/L），全段甲狀旁腺激素（iPTH）850pg/mL（正常1565pg/mL）。最關(guān)鍵的治療措施是：A.口服碳酸鈣B.靜脈注射葡萄糖酸鈣C.皮下注射骨化三醇D.調(diào)整透析頻率E.口服司維拉姆（磷結(jié)合劑）二、案例分析題（共3題，每題20分，共60分）案例1男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困難3天”入院?；颊?0年來每年冬季出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量中等，白色黏痰，近5年活動后氣促，休息可緩解。3天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，不易咳出，伴發(fā)熱（T38.5℃）、呼吸困難，夜間不能平臥。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒5年。查體：T38.2℃，R28次/分，BP130/80mmHg，SpO?88%（未吸氧）。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，雙肺散在哮鳴音。心率105次/分，律齊，P?＞A?。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12×10?/L，N0.89，Hb150g/L，PLT250×10?/L。動脈血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??28mmol/L。胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，右下肺可見斑片狀模糊影。問題1：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（8分）問題2：為明確診斷，需進(jìn)一步做哪些檢查？（6分）問題3：該患者的治療原則是什么？（6分）案例2女性，58歲，因“多飲、多尿、體重下降3個月”就診。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲（每日飲水約3000ml）、多尿（每日尿量約2500ml），體重下降5kg（原體重60kg）。無怕熱、多汗、手抖，無惡心、嘔吐。既往體健，無糖尿病家族史。查體：BP135/85mmHg，BMI23.5kg/m2，神志清楚，皮膚彈性可，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，心率78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時血糖16.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（），尿蛋白（）。肝腎功能：ALT25U/L，Scr75μmol/L，BUN5.2mmol/L。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（7分）問題2：需與哪些疾病鑒別？（6分）問題3：該患者的初始治療方案是什么？（7分）案例3男性，48歲，因“突發(fā)胸痛4小時”急診入院?；颊?小時前搬運重物時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心，無嘔吐，疼痛持續(xù)不緩解，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后無改善。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；吸煙史20年，10支/日；否認(rèn)糖尿病病史。查體：T36.8℃，R20次/分，BP150/95mmHg，HR90次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.4mV，T波倒置。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。肌酸激酶同工酶（CKMB）45U/L（正常025U/L）。問題1：該患者的診斷及危險分層是什么？（7分）問題2：急診處理的關(guān)鍵措施有哪些？（7分）問題3：若患者發(fā)病12小時后仍有胸痛，心電圖ST段未回落，下一步應(yīng)如何處理？（6分）答案及解析一、單項選擇題1.答案：D解析：患者為COPD急性加重期，血氣分析示pH7.32（＜7.35），PaCO?65mmHg（＞45mmHg），提示呼吸性酸中毒；HCO??30mmol/L（正常2227mmol/L），為代償性升高（慢性呼酸時HCO??代償范圍約為ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58），ΔPaCO?=6540=25，代償性HCO??=24+0.35×25=32.75，實際30mmol/L在代償范圍內(nèi)，故為單純呼吸性酸中毒。2.答案：A解析：十二指腸潰瘍合并幽門螺桿菌（Hp）感染（快速尿素酶試驗陽性），需根除Hp治療。目前推薦鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素），療程14天。選項A符合（奧美拉唑為PPI，阿莫西林、克拉霉素為抗生素，枸櫞酸鉍鉀為鉍劑）。3.答案：B解析：患者突發(fā)胸痛，心電圖ST段抬高，cTnI升高，符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。STEMI的關(guān)鍵治療是盡早開通梗死相關(guān)動脈，首選PCI（發(fā)病12小時內(nèi)）。其他措施（如硝酸甘油、肝素）為輔助治療。4.答案：C解析：患者妊娠28周出現(xiàn)三多癥狀，空腹及餐后2小時血糖超過妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（空腹≥5.1mmol/L，餐后2小時≥8.5mmol/L），故診斷為妊娠期糖尿病。5.答案：A解析：肝硬化患者出現(xiàn)腹水，需明確腹水性質(zhì)（漏出液或滲出液，是否合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）。腹水常規(guī)（細(xì)胞計數(shù)、比重）、生化（蛋白、LDH）及細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別漏出液（肝硬化）與滲出液（感染、腫瘤），是最有價值的檢查。6.答案：B解析：帕金森病患者出現(xiàn)“開關(guān)現(xiàn)象”（癥狀突然波動），多因長期使用左旋多巴導(dǎo)致。加用多巴胺受體激動劑（如普拉克索）可減少左旋多巴用量，減輕癥狀波動，是合理選擇。增加美多芭劑量會加重波動，抗膽堿能藥物對震顫有效但對波動無效。7.答案：D解析：患者發(fā)熱、出血（皮膚瘀點、血小板減少）、血壓降低（可能DIC），血涂片見大量幼稚細(xì)胞，POX陽性提示髓系來源。急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3型）易并發(fā)DIC，符合表現(xiàn)。流行性腦脊髓膜炎無幼稚細(xì)胞，ITP無幼稚細(xì)胞及高熱，ALL的POX多陰性。8.答案：B解析：系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（膜增生性腎炎）以蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能損害為特征。治療重點為控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、減少尿蛋白（ACEI/ARB類藥物如貝那普利）。激素及免疫抑制劑療效有限，且患者血肌酐已升高（180μmol/L），需謹(jǐn)慎使用。9.答案：C解析：動態(tài)心電圖示P波消失代以f波，RR間期絕對不齊，符合心房顫動表現(xiàn)?；颊甙Y狀為陣發(fā)性（可自行緩解），故診斷為陣發(fā)性房顫。10.答案：E解析：CKD4期患者血磷升高（2.2mmol/L）、iPTH顯著升高（850pg/mL），提示繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。治療關(guān)鍵是控制高磷血癥（首選非鈣磷結(jié)合劑如司維拉姆，避免高鈣血癥），同時補充活性維生素D（如骨化三醇）。碳酸鈣可結(jié)合磷但可能升高血鈣，需監(jiān)測。二、案例分析題案例1問題1：初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；右下肺肺炎；Ⅱ型呼吸衰竭。需鑒別：支氣管哮喘急性發(fā)作（多有過敏史，可逆性氣流受限）、肺結(jié)核（低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性）、肺癌（刺激性咳嗽、痰中帶血，影像學(xué)占位）。問題2：進(jìn)一步檢查：肺功能（FEV1/FVC＜70%確認(rèn)COPD）、痰病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)+藥敏）、血降鈣素原（PCT，評估細(xì)菌感染）、心臟超聲（評估右心功能，排除肺心?。?。問題3：治療原則：①氧療（維持SpO?88%92%）；②抗感染（根據(jù)痰培養(yǎng)或經(jīng)驗性使用β內(nèi)酰胺類/喹諾酮類）；③支氣管擴張劑（短效β?受體激動劑+抗膽堿能藥物霧化）；④糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服，如甲潑尼龍40mg/d，療程57天）；⑤祛痰（氨溴索）；⑥監(jiān)測血氣，必要時無創(chuàng)機械通氣。案例2問題1：診斷：2型糖尿病。診斷依據(jù)：多飲、多尿、體重下降癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L（11.2mmol/L）、餐后2小時血糖≥11.1mmol/L（16.5mmol/L）、HbA1c≥6.5%（8.5%）。無1型糖尿病典型“三多一少”急驟起病，無酮癥傾向，BMI正常，故考慮2型。問題2：鑒別：①1型糖尿?。ㄆ鸩〖?，易酮癥，胰島β細(xì)胞抗體陽性）；②繼發(fā)性糖尿病（如庫欣綜合征、肢端肥大癥，需查皮質(zhì)醇、生長激素）；③腎性糖尿（血糖正常，尿糖陽性，因腎小管重吸收障礙）；④應(yīng)激性高血糖（有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素）。問題3：初始治療方案：①醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（控制總熱量，碳水化合物占50%60%，蛋白質(zhì)15%20%，脂肪20%30%）；②運動治療（每周150分鐘中等強度有氧運動）；③藥物治療：首選二甲雙胍（500mgbid，逐漸加量至15002000mg/d），監(jiān)測血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%）；④教育（自我血糖監(jiān)測、低血糖識別）。案例3問題1：診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓病2級（很高危）。危險分層：根據(jù)GRACE評分（年齡48歲、心率90次/分、收縮壓150mmHg、cTnI升高、ST段抬高），屬于中高危（院內(nèi)死亡風(fēng)險＞3%）。問