2025年內(nèi)科副高考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.患者男性，65歲，COPD病史10年，近3天受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰黃黏不易咳出，伴氣促，查體：T38.2℃，R24次/分，雙肺散在濕啰音及哮鳴音，血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L。最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦牵篈.立即高流量吸氧（6L/min）B.靜脈注射地塞米松10mgC.霧化吸入異丙托溴銨+沙丁胺醇D.靜脈滴注碳酸氫鈉糾正酸中毒答案：C解析：患者為COPD急性加重期（AECOPD），Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg），pH7.32提示代償性呼吸性酸中毒，無需補(bǔ)堿（D錯(cuò)誤）。高流量吸氧會(huì)抑制呼吸中樞，加重CO?潴留（A錯(cuò)誤）。激素需短期使用（如甲潑尼龍），但地塞米松因半衰期長不首選（B錯(cuò)誤）。霧化吸入短效抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）+β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）可快速緩解氣道痙攣，促進(jìn)排痰，為AECOPD基礎(chǔ)治療（C正確）。2.患者女性，48歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)，伴惡心、冷汗，血壓100/60mmHg，心率92次/分，律齊，心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV。最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛B.口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgC.靜脈滴注尿激酶150萬U溶栓D.急診冠狀動(dòng)脈造影+PCI答案：D解析：患者為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病2小時(shí)屬于再灌注治療黃金時(shí)間。目前指南推薦直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）為首選再灌注策略（D正確），尤其在具備PCI條件的醫(yī)院。溶栓治療（C）適用于無PCI條件且發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者，但出血風(fēng)險(xiǎn)較高。抗血小板（B）和鎮(zhèn)痛（A）為基礎(chǔ)治療，但非最關(guān)鍵措施。3.肝硬化患者出現(xiàn)意識(shí)模糊2天，血氨120μmol/L（正常＜59μmol/L），腦電圖示θ波。最可能的診斷是：A.肝性腦?、衿冢ㄇ膀?qū)期）B.肝性腦?、蚱冢ɑ杳郧捌冢〤.肝性腦?、笃冢ɑ杷冢〥.肝性腦病Ⅳ期（昏迷期）答案：B解析：肝性腦病分期：Ⅰ期（前驅(qū)期）：輕度性格改變，腦電圖正常；Ⅱ期（昏迷前期）：意識(shí)模糊、睡眠倒錯(cuò)，腦電圖θ波；Ⅲ期（昏睡期）：昏睡但可喚醒，腦電圖δ波；Ⅳ期（昏迷期）：昏迷不能喚醒。患者意識(shí)模糊、血氨升高、腦電圖θ波，符合Ⅱ期（B正確）。4.患者男性，32歲，多飲、多尿3個(gè)月，體重下降5kg，隨機(jī)血糖16.8mmol/L，HbA1c8.9%，尿酮體（+）。首選的降糖方案是：A.二甲雙胍0.5gtidB.胰島素皮下注射（基礎(chǔ)+餐時(shí)）C.格列齊特80mgbidD.達(dá)格列凈10mgqd答案：B解析：患者有典型“三多一少”癥狀，隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L，HbA1c＞6.5%，糖尿病診斷明確。尿酮體陽性提示存在酮癥，需優(yōu)先使用胰島素快速控制高血糖、糾正酮癥（B正確）。二甲雙胍（A）禁用于酮癥；磺脲類（C）可能加重β細(xì)胞負(fù)擔(dān)；SGLT2抑制劑（D）在酮癥時(shí)可能增加酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，暫不適用。5.慢性腎小球腎炎患者，血肌酐280μmol/L，尿蛋白定量1.8g/d，血壓150/95mmHg。降壓治療首選：A.氨氯地平5mgqdB.貝那普利10mgqdC.氫氯噻嗪25mgqdD.美托洛爾25mgbid答案：B解析：慢性腎炎降壓目標(biāo)為尿蛋白≥1g/d時(shí)＜125/75mmHg，尿蛋白＜1g/d時(shí)＜130/80mmHg。ACEI（貝那普利）或ARB可降低尿蛋白、延緩腎損害，為首選（B正確）。鈣通道阻滯劑（A）可聯(lián)合使用；利尿劑（C）適用于容量性高血壓；β受體阻滯劑（D）非首選。二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2019年EULAR/ACR）的臨床表現(xiàn)包括：A.頰部紅斑B.盤狀紅斑C.光過敏D.脫發(fā)E.雷諾現(xiàn)象答案：ABC解析：2019年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)中，臨床表現(xiàn)部分包括：急性皮膚狼瘡（頰部紅斑、大皰性狼瘡等）、慢性皮膚狼瘡（盤狀紅斑）、光過敏、口腔/鼻潰瘍、非瘢痕性脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎等。雷諾現(xiàn)象（E）為結(jié)締組織病常見表現(xiàn)，但未納入SLE核心診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.急性胰腺炎的常見病因包括：A.膽石癥B.高脂血癥C.酒精D.高鈣血癥E.藥物（如硫唑嘌呤）答案：ABCDE解析：急性胰腺炎病因包括：膽源性（最常見，A）、酒精性（C）、高甘油三酯血癥（B）、高鈣血癥（D）、藥物（如硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素，E）、ERCP術(shù)后、自身免疫性等。3.慢性心力衰竭患者使用β受體阻滯劑的注意事項(xiàng)包括：A.從小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd）B.需在利尿劑控制液體潴留后使用C.心率控制目標(biāo)靜息5560次/分D.急性心衰發(fā)作期應(yīng)立即停用E.禁用于二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯答案：ABCE解析：β受體阻滯劑需在慢性心衰穩(wěn)定期（無液體潴留、體重穩(wěn)定）開始使用（B正確），從小劑量起始（A正確），目標(biāo)心率靜息5560次/分（C正確）。二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（E）為禁忌。急性心衰發(fā)作期（如肺水腫）應(yīng)暫停而非立即停用（D錯(cuò)誤），待病情穩(wěn)定后重新滴定。三、案例分析題（共4題，每題10分，共40分）（一）患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重2小時(shí)”入院。3年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸骨后悶痛，持續(xù)35分鐘，休息或含服硝酸甘油緩解，未規(guī)律治療。2小時(shí)前無誘因突發(fā)胸痛，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心，無放射痛。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病史5年（空腹血糖79mmol/L），口服二甲雙胍0.5gtid。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，神清，痛苦面容，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.4mV，T波高尖；肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶：CKMB65U/L（正常＜25U/L）；NTproBNP2800pg/mL（正常＜300pg/mL）；隨機(jī)血糖12.8mmol/L。問題1：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（4分）問題2：急性期應(yīng)采取哪些關(guān)鍵治療措施？（6分）答案：問題1：初步診斷：①ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血壓病2級（很高危）；③2型糖尿病。鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛持續(xù)＜30分鐘，心肌酶正常）；②主動(dòng)脈夾層（突發(fā)撕裂樣劇痛，雙上肢血壓差異＞20mmHg，CTA可鑒別）；③肺血栓栓塞癥（胸痛伴咯血、D二聚體升高，肺動(dòng)脈CTA可鑒別）；④急性心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖ST段凹面向上抬高）。問題2：急性期關(guān)鍵治療措施：①再灌注治療：立即行急診冠狀動(dòng)脈造影+PCI（首選），若無條件則靜脈溶栓（如阿替普酶15mg靜推+0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜滴）；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；③抗凝：普通肝素80U/kg靜推，后18U/kg/h維持（或低分子肝素）；④鎮(zhèn)痛：嗎啡24mg靜推（注意呼吸抑制）；⑤控制血糖：胰島素靜脈泵入（目標(biāo)血糖7.810.0mmol/L）；⑥糾正心衰：利尿劑（呋塞米2040mg靜推），若血壓允許可加用硝酸酯類（硝酸甘油靜脈滴注）；⑦其他：臥床、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（二）患者女性，45歲，因“發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛1個(gè)月，加重伴面部紅斑1周”入院。1個(gè)月前無誘因發(fā)熱（T3839℃），伴雙腕、掌指關(guān)節(jié)腫痛，自行服用“布洛芬”可緩解。1周前面部出現(xiàn)蝶形紅斑，日曬后加重，伴脫發(fā)、口腔潰瘍（2處，直徑約0.5cm）。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38.5℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，面部蝶形紅斑（雙頰至鼻梁），口腔頰黏膜可見2處潰瘍，無滲出。雙腕、掌指關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動(dòng)受限，余關(guān)節(jié)無異常。心肺腹（），雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.2×10?/L，Hb105g/L，PLT102×10?/L；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞1520/HP；抗核抗體（ANA）1:1000（均質(zhì)型），抗雙鏈DNA抗體（+），抗Sm抗體（+），補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.81.5g/L），ESR58mm/h，CRP25mg/L（正常＜10mg/L）。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）問題2：需完善哪些檢查明確重要臟器受累？（5分）答案：問題1：診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），狼瘡性腎炎（Ⅲ/Ⅳ型可能）。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、蝶形紅斑、光過敏（日曬后加重）、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)；②實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↓、Hb↓、PLT↓（血液系統(tǒng)受累）；尿蛋白（++）、血尿（腎臟受累）；ANA（+）、抗dsDNA（+）、抗Sm抗體（+）（特異性抗體）；補(bǔ)體C3↓（活動(dòng)期指標(biāo)）。問題2：需完善檢查：①24小時(shí)尿蛋白定量（評估腎損害程度）；②腎穿刺活檢（明確病理分型，指導(dǎo)治療）；③胸部高分辨CT（排查肺間質(zhì)病變、胸腔積液）；④心臟超聲（評估心包積液、心功能）；⑤抗磷脂抗體（排查抗磷脂綜合征）；⑥肝腎功能、電解質(zhì)（評估全身受累）；⑦眼底檢查（排查視網(wǎng)膜血管炎）。（三）患者男性，70歲，因“反復(fù)腹脹、納差6個(gè)月，嘔血2小時(shí)”急診入院。6個(gè)月前無誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后加重，伴乏力、尿少（約500ml/d），未診治。2小時(shí)前嘔鮮血約500ml，伴黑便2次（共約300g），頭暈、心慌。既往有“乙肝肝硬化”病史5年（未抗病毒治療），否認(rèn)飲酒史。查體：T36.2℃，P110次/分，R22次/分，BP85/50mmHg，神清，面色蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），脾肋下3cm，質(zhì)硬，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，PLT55×10?/L，WBC3.0×10?/L；肝功能：ALT58U/L，AST72U/L，TBil45μmol/L，ALB28g/L，INR1.5；乙肝病毒DNA2.3×10?IU/mL；腹部B超：肝硬化，脾大（長徑14cm），門靜脈內(nèi)徑1.4cm，腹腔積液（中量）。問題1：該患者嘔血的最可能原因及出血風(fēng)險(xiǎn)評估？（4分）問題2：需立即采取的搶救措施有哪些？（6分）答案：問題1：最可能原因：乙肝肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）。出血風(fēng)險(xiǎn)評估：ChildPugh分級（B級，評分：膽紅素45μmol/L（1分）、白蛋白28g/L（3分）、INR1.5（2分）、腹腔積液（2分）、肝性腦病（無，0分）→總分8分）；MELD評分（計(jì)算：3.8×ln(45)+11.2×ln(1.5)+9.57×ln(血肌酐，假設(shè)正常則為0)+6.43≈3.8×3.8+11.2×0.4+6.43≈14.44+4.48+6.43≈25.35），提示高死亡風(fēng)險(xiǎn)。問題2：搶救措施：①快速擴(kuò)容：輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb＞70g/L）、血漿（糾正凝血功能），晶體液（平衡鹽）維持循環(huán)；②止血治療：生長抑素（奧曲肽首劑100μg靜推，后25μg/h持續(xù)泵入）或特利加壓素（1mgq4h）降低門脈壓力；內(nèi)鏡下治療（急診胃鏡下套扎或組織膠注射）；③預(yù)防感染：頭孢曲松1gqd靜滴（減少SBP發(fā)生）；④抗病毒治療：恩替卡韋0.5mgqd口服（抑制HBV復(fù)制，減少再出血）；⑤糾正低蛋白血癥：靜脈輸注人血白蛋白（1020gqd），并予呋塞米20mg靜推（控制腹腔積液）；⑥監(jiān)測生命體征、尿量、嘔血/黑便量，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能。（四）患者女性，55歲，因“多尿、乏力1周，意識(shí)模糊1天”入院。1周前無誘因出現(xiàn)多尿（每日尿量約4000ml）、口渴，伴乏力、食欲減退，未重視。1天前家人發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、呼之能應(yīng)但回答不切題，無抽搐、嘔吐。既往有“2型糖尿病”史10年（口服格列美脲2mgqd+二甲雙胍0.5gtid），近2個(gè)月自行停藥。查體：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，嗜睡狀態(tài)，皮膚干燥，彈性差，雙肺呼吸音清，心率108次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，病理征（）。輔助檢查：隨機(jī)血糖38.6mmol/L，血鈉152mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯110mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.35，HCO??22mmol/L，BE2mmol/L；尿糖（++++），尿酮體（±）；血漿滲透壓358mOsm/(kg·H?O)（正常280310）；血肌酐120μmol/L（正常＜97）。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)？（5分）問題2：治療過程中需重點(diǎn)監(jiān)測哪些指標(biāo)？如何調(diào)整胰島素？（5分）答案：問題1：診斷：高滲高血糖綜合征（HHS）。診斷依據(jù)：①誘因：糖尿病未規(guī)范治療（停藥2個(gè)月）；②臨床表現(xiàn)：多尿、口渴、乏力，意識(shí)模糊（嗜睡）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖顯著升高（38.6mmol/L），血漿滲透壓升高（358mOsm/kg），尿酮體陰性或弱陽性，血鈉升高（152mmol/L），無明顯酸中毒（pH7.35，HCO??正常）。問題