超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)匯報(bào)人：2025-05-01目

錄CATALOGUE01疾病定義與人群識(shí)別02血脂評(píng)估與診斷03核心管理目標(biāo)04血脂干預(yù)策略05特殊人群管理06隨訪與長(zhǎng)期管理01疾病定義與人群識(shí)別嚴(yán)重事件重復(fù)發(fā)生若發(fā)生1次主要ASCVD事件且合并≥2個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素（如糖尿病、早發(fā)冠心病家族史、慢性腎病3-4期、吸煙未控制、LDL-C≥4.9mmol/L等），即符合超高危標(biāo)準(zhǔn)，這類患者未來(lái)10年心血管事件復(fù)發(fā)率超過(guò)50%。復(fù)合高風(fēng)險(xiǎn)因素中國(guó)人群特異性共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)中國(guó)患者需結(jié)合本土流行病學(xué)數(shù)據(jù)，將高血壓合并靶器官損害、家族性高膽固醇血癥等納入高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估體系。定義為發(fā)生過(guò)≥2次主要ASCVD事件（如急性冠脈綜合征、缺血性卒中、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再發(fā)等），表明患者存在極不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和持續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。ASCVD超高危定義危險(xiǎn)分層核心標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物閾值以LDL-C≥4.9mmol/L或脂蛋白(a)≥300mg/L作為實(shí)驗(yàn)室核心指標(biāo)，同時(shí)要求評(píng)估hs-CRP≥2mg/L等炎癥標(biāo)志物。影像學(xué)證據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示多支病變（狹窄≥50%）、頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊或冠脈CTA鈣化積分≥300Agatston單位。臨床事件時(shí)間維度近期（12個(gè)月內(nèi)）發(fā)生ASCVD事件者風(fēng)險(xiǎn)更高，需特別關(guān)注血運(yùn)重建術(shù)后30天內(nèi)再發(fā)心絞痛的患者群體。目標(biāo)人群特征代謝綜合征聚集性約78%的超高危患者合并腹型肥胖、胰島素抵抗、高甘油三酯血癥等至少3項(xiàng)代謝異常組分。治療抵抗性多數(shù)患者存在他汀劑量限制性不良反應(yīng)（如肌痛、肝酶升高）或經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后LDL-C仍≥2.6mmol/L。多血管床受累同時(shí)存在冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈病變的"泛血管疾病"患者占比達(dá)43%，這類人群需更嚴(yán)格的降脂策略。02血脂評(píng)估與診斷關(guān)鍵檢測(cè)指標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為降脂治療的首要靶點(diǎn)，LDL-C水平直接關(guān)聯(lián)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，共識(shí)推薦超高?；颊咝鑼DL-C降至1.4mmol/L以下且較基線降幅≥50%。檢測(cè)時(shí)需空腹12小時(shí)，避免甘油三酯（TG）干擾。非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）載脂蛋白B（ApoB）涵蓋所有致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白（如VLDL、IDL），尤其適用于TG>2.3mmol/L患者，目標(biāo)值應(yīng)較LDL-C再低0.8mmol/L。反映致動(dòng)脈粥樣硬化顆?？倲?shù)，可作為L(zhǎng)DL-C的補(bǔ)充指標(biāo)，目標(biāo)值通常<0.8g/L，尤其適用于糖尿病或代謝綜合征患者。123整合年齡、血壓、血脂等10項(xiàng)參數(shù)，用于評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，超高?；颊咝杞Y(jié)合臨床事件史（如心肌梗死復(fù)發(fā)）進(jìn)一步分層。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用中國(guó)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（China-PAR）適用于老年患者（>70歲），評(píng)估致死性/非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合地域校準(zhǔn)（如亞洲人群閾值下調(diào)20%）。SCORE2-OP評(píng)分系統(tǒng)即使LDL-C達(dá)標(biāo)，仍需關(guān)注脂蛋白(a)[Lp(a)]、炎癥標(biāo)志物（如hs-CRP）等，以識(shí)別殘余風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)強(qiáng)化干預(yù)。殘余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估核心風(fēng)險(xiǎn)靶點(diǎn)：LDL-c是動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)鍵指標(biāo)，超高?；颊咝杩刂圃?.8mmol/L以下。保護(hù)性指標(biāo)價(jià)值：HDL-c每升高0.26mmol/L，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低2%-3%。甘油三酯閾值：TG>5.6mmol/L時(shí)急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)驟增，需優(yōu)先降脂治療。綜合評(píng)估策略：非HDL-C可反映VLDL等殘余膽固醇，比LDL-c更全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)優(yōu)先級(jí)：治療順序應(yīng)為L(zhǎng)DL-c>非HDL-C>TG，HDL-c作為次要調(diào)整目標(biāo)。年輕化防控重點(diǎn)：30歲以下人群需關(guān)注TG/LDL-c比值，早期發(fā)現(xiàn)代謝異常傾向。血脂指標(biāo)正常范圍(mmol/L)臨床意義總膽固醇(CHOL)<5.17反映整體膽固醇水平，過(guò)高易致動(dòng)脈粥樣硬化甘油三酯(TG)<1.7過(guò)高易致血稠、胰腺炎，與飲食肥胖強(qiáng)相關(guān)低密度脂蛋白(LDL-c)<3.37"壞膽固醇"，直接促進(jìn)血管斑塊形成高密度脂蛋白(HDL-c)>1.04"好膽固醇"，逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇保護(hù)血管非HDL-C（總膽固醇-HDL-c）<4.1包含所有致動(dòng)脈硬化脂蛋白，更精準(zhǔn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)基線血脂水平測(cè)定03核心管理目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與目標(biāo)值嚴(yán)格對(duì)應(yīng):從低危到超高危，LDL-C目標(biāo)值逐級(jí)降低（3.4→1.4mmol/L），體現(xiàn)分層管理核心原則。降幅要求差異顯著:極高危/超高危人群需LDL-C降幅>50%，而低/中危人群無(wú)硬性降幅要求，反映疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的量級(jí)差異。臨床干預(yù)閾值分化:低危人群LDL-C>3.4mmol/L才需干預(yù)，而超高危人群無(wú)論基線值均需立即治療，突顯早期防控重要性。LDL-C目標(biāo)值設(shè)定補(bǔ)充風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)值非HDL-C包含VLDL殘粒等致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒，尤其適用于糖尿病、代謝綜合征患者。其目標(biāo)值為對(duì)應(yīng)LDL-C值+0.8mmol/L（如超高?；颊咝?lt;2.2mmol/L），能更全面反映殘余風(fēng)險(xiǎn)。非HDL-C控制要求特殊人群管理意義對(duì)于高甘油三酯血癥（TG≥2.3mmol/L）患者，非HDL-C比LDL-C更能預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先以非HDL-C為治療靶標(biāo)，指導(dǎo)貝特類藥物或ω-3脂肪酸的使用。檢測(cè)便捷性優(yōu)勢(shì)非HDL-C通過(guò)常規(guī)血脂譜（總膽固醇-HDL-C）即可計(jì)算，無(wú)需空腹檢測(cè)，更適合門(mén)診長(zhǎng)期隨訪管理。Lp(a)監(jiān)測(cè)意義獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物L(fēng)p(a)水平由遺傳決定，與ASCVD和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。共識(shí)建議所有超高?；颊咧辽贆z測(cè)一次Lp(a)，若>300mg/L需視為風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，即使LDL-C達(dá)標(biāo)仍需加強(qiáng)其他危險(xiǎn)因素控制。治療策略影響目前雖無(wú)特異性降Lp(a)藥物，但極高水平患者可考慮更激進(jìn)的LDL-C目標(biāo)（如<1.0mmol/L），并優(yōu)先選擇具有輕度降Lp(a)作用的PCSK9抑制劑（可降低20-30%）。家族篩查指征對(duì)早發(fā)ASCVD或Lp(a)>500mg/L的患者，應(yīng)推薦一級(jí)親屬進(jìn)行檢測(cè)，早期識(shí)別遺傳性高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。04血脂干預(yù)策略基礎(chǔ)降脂地位他汀類藥物是血脂管理的基石，通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶顯著降低LDL-C水平（30%-50%），并具有抗炎、穩(wěn)定斑塊的多效性作用。超高?；颊咝柙缙趩?dòng)高強(qiáng)度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d）。劑量調(diào)整原則治療4-6周后需復(fù)查血脂，若未達(dá)標(biāo)可考慮劑量翻倍（但注意亞洲人群對(duì)高劑量耐受性較差），同時(shí)監(jiān)測(cè)肝酶（ALT升高>3倍停藥）和肌酸激酶（CK升高>5倍停藥）。特殊人群用藥老年患者建議從中等強(qiáng)度起始（如辛伐他汀20-40mg/d），合并肝腎功能不全者優(yōu)選瑞舒伐他?。I臟排泄率<10%），糖尿病患者需注意他汀可能輕微升高血糖。他汀類藥物強(qiáng)化治療聯(lián)合用藥方案選擇他汀+PCSK9抑制劑針對(duì)LDL-C>4.9mmol/L或ASCVD復(fù)發(fā)患者，聯(lián)合依洛尤單抗（140mgq2w）可使LDL-C降幅達(dá)75%-85%，且顯著減少心血管事件（ODYSSEY試驗(yàn)顯示MACE風(fēng)險(xiǎn)降低15%）。03三藥聯(lián)合策略對(duì)于FH（家族性高膽固醇血癥）患者，可采用"高強(qiáng)度他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑"方案，實(shí)現(xiàn)LDL-C降低>80%，但需注意成本效益分析和長(zhǎng)期用藥依從性管理。0201他汀+膽固醇吸收抑制劑依折麥布可阻斷腸道膽固醇吸收，與他汀聯(lián)用可額外降低LDL-C15%-20%，且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，適合單用他汀未達(dá)標(biāo)者（如阿托伐他汀40mg+依折麥布10mg/d）。新型降脂藥物應(yīng)用PCSK9抑制劑突破其他靶點(diǎn)藥物小干擾RNA技術(shù)依洛尤單抗和阿利西尤單抗通過(guò)抑制PCSK9-LDLR降解，使LDL-C降低50%-70%，F(xiàn)OURIER研究證實(shí)其可減少27%心肌梗死和21%卒中風(fēng)險(xiǎn)，且皮下注射每月2次方便長(zhǎng)期使用。Inclisiran（每年注射2-3次）靶向抑制PCSK9mRNA，ORION-10試驗(yàn)顯示其可持續(xù)降低LDL-C54%，為不耐受注射患者提供新選擇，但需關(guān)注長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。Bempedoicacid（ACL2抑制劑）適用于他汀不耐受者，與他汀聯(lián)用可降LDL-C28%；ANGPTL3抑制劑Evinacumab對(duì)HoFH患者可使LDL-C降低49%，但需靜脈給藥限制臨床應(yīng)用。05特殊人群管理糖尿病合并ASCVD綜合干預(yù)必要性需聯(lián)合他汀、依折麥布或PCSK9抑制劑等多途徑降脂，同時(shí)控制血糖、血壓等協(xié)同危險(xiǎn)因素。非HDL-C雙重靶點(diǎn)除LDL-C外，非HDL-C（目標(biāo)值<2.2mmol/L）作為次要靶點(diǎn)，可更全面評(píng)估致動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。超高危人群定義糖尿病患者一旦合并ASCVD（如心肌梗死、缺血性卒中），即被列為超高危人群，需更嚴(yán)格的血脂管理目標(biāo)（LDL-C<1.4mmol/L且降幅>50%）。根據(jù)eGFR（<45ml/min/1.73m2）及蛋白尿程度劃分風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者歸為超高?；驑O高危。治療期間定期監(jiān)測(cè)eGFR和肌酸激酶，警惕橫紋肌溶解等不良反應(yīng)。腎功能不全患者（尤其CKD3b期以上）的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需個(gè)體化調(diào)整降脂方案以避免藥物蓄積毒性。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層優(yōu)先選擇不經(jīng)腎臟代謝的他?。ㄈ绨⑼蟹ニ。?，需減少瑞舒伐他汀劑量；貝特類慎用于嚴(yán)重腎功能不全者。藥物選擇與劑量調(diào)整監(jiān)測(cè)腎功能與肌酶腎功能不全患者極高齡患者考量風(fēng)險(xiǎn)與獲益平衡個(gè)體化治療策略80歲以上患者需評(píng)估預(yù)期壽命及共病情況，避免過(guò)度治療；LDL-C目標(biāo)可放寬至<2.6mmol/L。關(guān)注藥物相互作用：高齡患者多藥聯(lián)用易增加不良反應(yīng)，需簡(jiǎn)化方案（如避免他汀與克拉霉素聯(lián)用）。起始低劑量他汀并緩慢滴定，優(yōu)選安全性高的普伐他汀或匹伐他汀。結(jié)合患者功能狀態(tài)：對(duì)衰弱或預(yù)期壽命有限者，以改善生活質(zhì)量為主，降脂目標(biāo)可進(jìn)一步放寬。06隨訪與長(zhǎng)期管理療效監(jiān)測(cè)頻率基線評(píng)估與初期監(jiān)測(cè)首次啟動(dòng)降脂治療后4-8周需復(fù)查血脂（LDL-C為主），評(píng)估藥物反應(yīng)及耐受性；若達(dá)標(biāo)則每3-6個(gè)月復(fù)查，未達(dá)標(biāo)需縮短間隔至4-12周。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略若合并急性事件（如心梗、卒中）或調(diào)整治療方案（如聯(lián)用PCSK9抑制劑），需在1個(gè)月內(nèi)復(fù)查，確?？焖龠_(dá)標(biāo)。長(zhǎng)期穩(wěn)定期監(jiān)測(cè)對(duì)于持續(xù)達(dá)標(biāo)的超高?；颊?，每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，同時(shí)關(guān)注肝酶、肌酸激酶等安全性指標(biāo)，避免藥物不良反應(yīng)累積。治療調(diào)整指征合并癥驅(qū)動(dòng)的方案優(yōu)化未達(dá)標(biāo)患者的強(qiáng)化治療出現(xiàn)他汀相關(guān)肌?。⊥窗镃K升高≥5倍）或肝損傷（ALT/AST≥3倍上限）時(shí)，需減量或換用非他汀類藥物（如依折麥布或PCSK9抑制劑）。若LDL-C未降至1.4mmol/L或降幅不足50%，需階梯式升級(jí)治療（如他汀+依折麥布→三聯(lián)療法+PCSK9抑制劑），并排查依從性及飲食干擾因素。如患者新發(fā)糖尿病或腎功能惡化，需權(quán)衡降脂藥物代謝途徑（如優(yōu)先選擇不經(jīng)腎臟排泄的瑞舒伐他?。?23藥物不良反應(yīng)處理生活方式干預(yù)要點(diǎn)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療嚴(yán)格限制飽和脂肪（<7%總熱量）和反式脂肪攝入，增加膳食纖維（如燕麥、豆類）及植物固醇（2g/日），推薦地中海飲