手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)引言手術(shù)期壓力性損傷（SurgicalSitePressureInjury,SSPI）是指患者在手術(shù)過程中或術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，因手術(shù)體位固定、麻醉導(dǎo)致感覺喪失、組織受壓等因素引起的皮膚及皮下組織損害，主要發(fā)生于骨隆突處（如骶尾部、髂嵴、肩部、足跟）或手術(shù)體位特殊壓迫部位（如俯臥位時(shí)的胸部、膝蓋）。據(jù)國內(nèi)外研究，SSPI發(fā)生率為3%~15%，復(fù)雜手術(shù)（如脊柱、心胸手術(shù)）可高達(dá)30%以上。SSPI不僅延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能引發(fā)感染、潰瘍加深等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，建立精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)、多維度的手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)，是預(yù)防SSPI的核心環(huán)節(jié)。一、手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的核心框架手術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生是患者自身因素與手術(shù)相關(guān)因素共同作用的結(jié)果，需圍繞“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”三個(gè)關(guān)鍵階段構(gòu)建動(dòng)態(tài)評估體系（見圖1），兼顧“靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)”（如基礎(chǔ)疾?。┡c“動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)”（如手術(shù)時(shí)間、體位變化）。（一）術(shù)前評估：識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前評估是風(fēng)險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)，重點(diǎn)關(guān)注患者自身?xiàng)l件對壓力性損傷的易感性，評估時(shí)間為手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士完成。1.一般情況年齡：≥65歲老年患者皮膚彈性下降、皮下脂肪萎縮、感覺減退，風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍；營養(yǎng)狀況：白蛋白＜35g/L（低蛋白血癥）、體重指數(shù)（BMI）＜18.5（消瘦）或＞30（肥胖），均會(huì)影響組織修復(fù)能力；認(rèn)知與活動(dòng)能力：意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)受限（如截癱、骨折）患者無法自主調(diào)整體位，風(fēng)險(xiǎn)升高。2.皮膚狀態(tài)檢查受壓部位皮膚完整性：有無紅斑、水腫、水皰、潰瘍史；皮膚濕度：多汗、失禁患者皮膚屏障功能受損，易發(fā)生浸漬；皮膚彈性：老年患者或脫水者皮膚彈性差，抗壓能力下降。3.基礎(chǔ)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾?。和庵苎懿?、心力衰竭患者組織灌注不足，受壓后易缺血壞死；糖尿?。褐車窠?jīng)病變導(dǎo)致感覺減退，血管病變影響血液供應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)增加4倍；自身免疫病：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用激素，皮膚變薄、易受損。4.手術(shù)相關(guān)預(yù)判手術(shù)類型：脊柱、心胸、盆腔等復(fù)雜手術(shù)需長時(shí)間固定體位，風(fēng)險(xiǎn)高；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：＞2小時(shí)為中風(fēng)險(xiǎn)，＞3小時(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)（每延長1小時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍）。（二）術(shù)中評估：監(jiān)控動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中是SSPI發(fā)生的關(guān)鍵時(shí)段，因麻醉導(dǎo)致患者感覺喪失、肌肉松弛，無法感知壓迫，需實(shí)時(shí)監(jiān)測（每1小時(shí)1次），由巡回護(hù)士與麻醉師共同完成。1.體位因素體位類型：俯臥位（壓迫胸部、髂嵴、膝蓋）、側(cè)臥位（壓迫肩部、髖部、腳踝）風(fēng)險(xiǎn)高于仰臥位；體位固定方式：使用約束帶、支架時(shí)，局部壓力集中（如骶尾部、上肢），需評估固定帶的松緊度（以能插入1~2指為宜）；支撐物使用：是否使用減壓墊（如凝膠墊、泡沫墊），減壓墊的位置與有效性（如俯臥位時(shí)胸部墊需支撐胸骨而非肋骨）。2.麻醉與循環(huán)麻醉方式：全身麻醉（尤其是椎管內(nèi)麻醉）導(dǎo)致感覺與運(yùn)動(dòng)功能喪失，患者無法自主調(diào)整體位，風(fēng)險(xiǎn)高于局部麻醉；血壓：術(shù)中低血壓（收縮壓＜90mmHg）會(huì)減少受壓部位的血液供應(yīng)，加重組織缺血；體溫：核心體溫＜36℃（低體溫）會(huì)引起血管收縮，降低組織氧供，增加SSPI風(fēng)險(xiǎn)（低體溫患者SSPI發(fā)生率是正常體溫者的2.5倍）。3.局部組織受壓情況巡回護(hù)士每小時(shí)檢查受壓部位皮膚：觀察顏色（有無蒼白、紫紺）、溫度（是否冰涼）、濕度（有無出汗）；對于肥胖患者，需特別檢查皮膚褶皺處（如腋下、腹股溝），避免因體位壓迫導(dǎo)致褶皺處皮膚摩擦受損。（三）術(shù)后評估：追蹤損傷進(jìn)展術(shù)后72小時(shí)內(nèi)是SSPI的高發(fā)期（尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)），因術(shù)后患者仍可能因疼痛、疲勞無法自主翻身，需術(shù)后立即評估（回病房30分鐘內(nèi)），并每4小時(shí)復(fù)查1次，由病房護(hù)士完成。1.壓迫部位檢查重點(diǎn)檢查手術(shù)體位的受壓部位：如俯臥位患者的胸部、髂嵴、膝蓋；側(cè)臥位患者的肩部、髖部；仰臥位患者的骶尾部、足跟；評估皮膚損傷程度：根據(jù)NPUAP/EPUAP（2019）標(biāo)準(zhǔn)，分為1期（非蒼白性紅斑）、2期（表皮水皰）、3期（皮下組織暴露）、4期（肌肉/骨暴露）、不可分期（腐肉覆蓋）、深部組織損傷（紫色/栗色斑塊）。2.術(shù)后體位與活動(dòng)術(shù)后體位：如脊柱手術(shù)患者需平臥位6小時(shí)，需評估骶尾部壓迫時(shí)間；活動(dòng)能力：患者是否能自主翻身，若無法自主翻身，需評估協(xié)助翻身的頻率（每2小時(shí)1次）。3.其他因素疼痛：疼痛導(dǎo)致患者不愿移動(dòng)，增加局部壓迫時(shí)間；引流管：引流管固定處（如腹腔引流管、導(dǎo)尿管）是否壓迫皮膚，需檢查固定帶的松緊度。二、手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具的選擇與應(yīng)用目前，常用的壓力性損傷評估工具包括Braden量表、Norton量表，但這些工具主要針對住院患者的慢性壓力性損傷，對手術(shù)期的動(dòng)態(tài)因素（如手術(shù)時(shí)間、體位）考慮不足。因此，需選擇或改良適合手術(shù)期的評估工具。（一）常用工具對比工具名稱適用場景核心指標(biāo)優(yōu)缺點(diǎn)Braden量表住院患者常規(guī)評估感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力信效度高，但未納入手術(shù)時(shí)間、體位等因素SSPIRAT（手術(shù)部位壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具）手術(shù)期專用患者因素（年齡、營養(yǎng)、基礎(chǔ)疾?。⑹中g(shù)因素（時(shí)間、體位、麻醉）、術(shù)中管理（減壓措施、體溫）針對性強(qiáng)，納入手術(shù)相關(guān)動(dòng)態(tài)因素，信效度良好改良Braden量表（添加手術(shù)時(shí)間、體位指標(biāo)）手術(shù)期改良在Braden基礎(chǔ)上增加“手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)”“特殊體位”兩項(xiàng)操作簡便，適合臨床推廣（二）工具應(yīng)用建議術(shù)前：使用SSPI專用工具（如SSPIRAT）進(jìn)行全面評估，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者（評分≤12分）；術(shù)中：使用簡化版評估表（如“手術(shù)期壓力性損傷監(jiān)測表”），每小時(shí)記錄體位、體溫、受壓部位皮膚狀態(tài)；術(shù)后：結(jié)合Braden量表與SSPI專用工具，評估損傷進(jìn)展與康復(fù)情況。三、手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的實(shí)施流程（一）評估主體與職責(zé)術(shù)前：責(zé)任護(hù)士（完成全面評估，填寫《手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估表》）；術(shù)中：巡回護(hù)士（每小時(shí)監(jiān)測受壓部位，記錄《術(shù)中壓力性損傷監(jiān)測表》）、麻醉師（監(jiān)測體溫、血壓等循環(huán)指標(biāo)）；術(shù)后：病房護(hù)士（術(shù)后立即評估，每4小時(shí)復(fù)查，記錄《術(shù)后壓力性損傷追蹤表》）。（二）評估結(jié)果的干預(yù)策略根據(jù)評估結(jié)果，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)（評分＞18分）、中風(fēng)險(xiǎn)（14~18分）、高風(fēng)險(xiǎn)（≤13分），采取分層干預(yù)：風(fēng)險(xiǎn)等級干預(yù)措施低風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前健康宣教（如避免術(shù)中隨意移動(dòng)）；術(shù)中每2小時(shí)調(diào)整體位（若允許）；術(shù)后每4小時(shí)翻身。中風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前營養(yǎng)支持（如白蛋白＜35g/L者給予腸內(nèi)營養(yǎng)）；術(shù)中使用減壓墊（如凝膠墊）；術(shù)后重點(diǎn)檢查受壓部位。高風(fēng)險(xiǎn)多學(xué)科會(huì)診（營養(yǎng)科、康復(fù)科）；術(shù)中每1小時(shí)檢查皮膚，調(diào)整體位（如抬高受壓部位）；術(shù)后使用氣墊床，每2小時(shí)翻身。（三）質(zhì)量控制培訓(xùn)：定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行SSPI評估標(biāo)準(zhǔn)與工具使用培訓(xùn)（每季度1次），考核合格后方可參與評估；記錄：使用電子病歷系統(tǒng)規(guī)范記錄評估結(jié)果（如評估時(shí)間、評估者、風(fēng)險(xiǎn)等級、干預(yù)措施），確?？勺匪荩籄udit：每月抽取10%的手術(shù)患者病歷，檢查評估的準(zhǔn)確性（如風(fēng)險(xiǎn)等級與干預(yù)措施的匹配度），若不符合要求，及時(shí)反饋整改；持續(xù)改進(jìn)：每半年召開SSPI預(yù)防會(huì)議，分析評估中存在的問題（如工具使用不規(guī)范、干預(yù)措施落實(shí)不到位），調(diào)整評估標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估是預(yù)防SSPI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需圍繞“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”三個(gè)階段，結(jié)合“患者自身因素”與“手術(shù)相關(guān)因素”，選擇針對性的評估工具，實(shí)施動(dòng)態(tài)、分層的干預(yù)策略。通過多學(xué)科合作（護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)科、康復(fù)科）、規(guī)范的質(zhì)量控制，可有效降低SSPI發(fā)生率，提高手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量。未來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可探索將人工智能（如皮膚圖像識(shí)別）納入評估體系，實(shí)現(xiàn)對SSPI的早期預(yù)警，進(jìn)一步提升評估的準(zhǔn)確性與效率。參考文獻(xiàn)（示例）：1.美國壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）.手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防指南[J].JournalofWound