出診吊瓶協(xié)議書甲方：醫(yī)療機構(gòu)名稱乙方：患者姓名鑒于乙方因健康原因需要甲方提供出診吊瓶服務，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容1.1甲方同意根據(jù)乙方病情需要，提供出診吊瓶服務，包括但不限于藥品配制、輸液護理等。1.2乙方同意接受甲方提供的出診吊瓶服務，并按照約定支付相關(guān)費用。二、服務費用2.1出診吊瓶服務的費用標準由甲方根據(jù)市場價格及服務內(nèi)容制定，具體費用標準如下：（1）藥品費用：根據(jù)乙方所用藥品的市場價格計算；（2）輸液護理費用：按照甲方制定的護理費用標準計算。2.2乙方應在本協(xié)議簽訂時，向甲方支付預付款項人民幣________元（大寫：________元整），作為出診吊瓶服務的預付款。剩余費用在服務完成后結(jié)算。三、服務時間與地點3.1甲方應在乙方預約的時間范圍內(nèi)提供出診吊瓶服務，具體時間由雙方協(xié)商確定。3.2服務地點為乙方家中或甲方指定的其他地點。四、雙方權(quán)利與義務4.1甲方的權(quán)利與義務：（1）按照乙方病情需要提供出診吊瓶服務，確保服務質(zhì)量；（2）保證所用藥品的質(zhì)量，符合國家相關(guān)標準；（3）出診過程中，應遵守相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，確保乙方安全；（4）服務完成后，向乙方提供費用結(jié)算清單。4.2乙方的權(quán)利與義務：（1）如實告知甲方自己的病情，配合甲方提供出診吊瓶服務；（2）按時支付出診吊瓶服務的費用；（3）出診過程中，應配合甲方醫(yī)務人員的工作，確保治療效果。五、違約責任5.1如甲方未能按時提供出診吊瓶服務，應向乙方支付違約金人民幣________元（大寫：________元整）。5.2如乙方未能按時支付出診吊瓶服務的費用，應向甲方支付違約金人民幣________元（大寫：________元整），并承擔甲方因此產(chǎn)生的追償費用。六、爭議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效與終止7.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2本協(xié)議在雙方履行完畢各自義務后自動終止。八、其他8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。8.2本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：_________乙方（患者姓名）：_________簽訂日期：________年________月________日甲方負責人簽字：_________乙方簽字：_______