醫(yī)院處方審核與調(diào)配規(guī)范：保障用藥安全的核心環(huán)節(jié)一、引言：處方管理是醫(yī)療質(zhì)量的基石處方是醫(yī)師為患者開具的用藥指令，是醫(yī)療活動的重要法律文書，也是藥品調(diào)配的唯一依據(jù)。其審核與調(diào)配環(huán)節(jié)直接關(guān)聯(lián)患者用藥安全、治療效果及醫(yī)療質(zhì)量。《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）等法規(guī)均明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的處方審核與調(diào)配制度，確保處方合法性、規(guī)范性與合理性。據(jù)《中國用藥安全現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告》顯示，用藥錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的醫(yī)療不良事件之一，其中20%~30%的錯(cuò)誤源于處方審核不嚴(yán)格或調(diào)配操作不規(guī)范。因此，規(guī)范處方審核與調(diào)配流程，是防范用藥風(fēng)險(xiǎn)、保障患者生命健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、處方審核規(guī)范：從形式到實(shí)質(zhì)的全面把控處方審核是藥師的法定職責(zé)（《處方管理辦法》第二十一條），需遵循“形式審核-實(shí)質(zhì)審核-結(jié)果處理”的閉環(huán)流程，確保每一張?zhí)幏蕉挤戏ㄒ?guī)要求與臨床合理用藥原則。（一）形式審核：確保處方的合法性與完整性形式審核是處方審核的第一步，旨在確認(rèn)處方的法律有效性及信息完整性，避免因處方缺陷導(dǎo)致后續(xù)調(diào)配錯(cuò)誤。1.合法性檢查醫(yī)師資質(zhì)：開具處方的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師），且在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊；麻醉藥品、第一類精神藥品處方需由具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具（《處方管理辦法》第八條）。處方類型：處方應(yīng)當(dāng)使用規(guī)定的格式（如普通處方、急診處方、兒科處方、麻醉藥品處方等），不同處方的顏色、有效期及用量限制需符合法規(guī)要求（如急診處方有效期為3天，麻醉藥品注射劑處方一次用量不得超過2日常用量）。電子處方合法性：電子處方需有醫(yī)師電子簽名（符合《電子簽名法》要求），且與紙質(zhì)處方具有同等法律效力。2.完整性檢查患者信息：需包含姓名、性別、年齡（新生兒需注明出生日期）、科別、住院號（如有）、聯(lián)系方式等，確?！皩苿e、姓名、年齡”（四查十對之一）。藥品信息：需明確藥品通用名稱（不得使用商品名）、規(guī)格、數(shù)量、用法用量（如“口服，一次10mg，一日2次”），避免“藥名、規(guī)格、數(shù)量”錯(cuò)誤。醫(yī)師簽名：處方需有開具醫(yī)師的親筆簽名或電子簽名，無簽名的處方不得調(diào)配。（二）實(shí)質(zhì)審核：聚焦用藥適宜性的核心要求實(shí)質(zhì)審核是處方審核的關(guān)鍵，需結(jié)合患者病情、藥品特性及臨床指南，判斷用藥的合理性。根據(jù)《處方管理辦法》第三十五條，審核要點(diǎn)包括：1.適應(yīng)癥審核藥品使用需符合其說明書的適應(yīng)癥或臨床診療指南的推薦。例如：頭孢呋辛酯用于細(xì)菌性咽炎（符合說明書適應(yīng)癥），而非病毒性感冒（無抗菌指征）；二甲雙胍用于2型糖尿?。ㄖ改贤扑]），而非1型糖尿?。o適應(yīng)癥）。2.劑量與用法審核劑量需根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能調(diào)整：如兒童用藥需按體表面積或體重計(jì)算，肝腎功能不全患者需減少經(jīng)肝/腎代謝藥物的劑量（如慶大霉素、萬古霉素）。用法需符合藥品的藥代動力學(xué)特性：如青霉素類藥物需“一日多次給藥”（因半衰期短），緩釋制劑需“整粒吞服”（不得掰開）。3.禁忌證與過敏史審核需確認(rèn)患者無藥品說明書中的禁忌證：如青霉素過敏患者禁用青霉素類藥物，嚴(yán)重肝腎功能不全患者禁用他汀類藥物（如洛伐他?。?。需核對患者過敏史：如對阿司匹林過敏者禁用含阿司匹林的復(fù)方制劑（如氨酚咖匹林片）。4.藥物相互作用審核需識別可能導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或不良反應(yīng)增加的藥物組合：如頭孢哌酮與乙醇（雙硫侖反應(yīng)）、華法林與阿司匹林（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）、地高辛與胺碘酮（地高辛血藥濃度升高）。電子處方系統(tǒng)需具備自動預(yù)警功能（如“藥物相互作用：華法林+阿司匹林，出血風(fēng)險(xiǎn)等級：高”），輔助藥師審核。5.重復(fù)用藥審核需避免同一成分或同類藥物的疊加使用：如“對乙酰氨基酚片+氨酚黃那敏顆?！保ň瑢σ阴０被樱B加可能導(dǎo)致肝損傷）；“硝苯地平緩釋片+氨氯地平片”（均為鈣通道阻滯劑，同類重復(fù)）。6.特殊人群用藥審核兒童：需選擇兒童適宜劑型（如顆粒劑、糖漿劑），避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素）；孕婦：需遵循“妊娠期用藥分級”（如A級安全，X級禁用），如利巴韋林（X級）禁用；老年人：需調(diào)整劑量（如地高辛需減量至0.125mg/日），避免使用抗膽堿能藥物（如阿托品）。（三）審核結(jié)果處理：規(guī)范反饋與整改流程藥師審核處方后，需根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)措施：1.合格處方：簽字確認(rèn)，傳遞至調(diào)配環(huán)節(jié)；2.不合格處方：需標(biāo)注原因（如“適應(yīng)癥不符”“劑量過大”），并通過處方審核系統(tǒng)反饋給醫(yī)師，要求修改或重新開具；3.爭議處方：如醫(yī)師堅(jiān)持原處方，藥師需填寫《處方爭議記錄》，注明爭議內(nèi)容及處理結(jié)果，報(bào)醫(yī)療管理部門備案（《處方管理辦法》第三十六條）。三、處方調(diào)配規(guī)范：精準(zhǔn)操作與患者溝通并重處方調(diào)配是將處方轉(zhuǎn)化為患者實(shí)際用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格遵循“四查十對”原則（《處方管理辦法》第三十七條），確?！八幤氛_、劑量正確、用法正確、患者正確”。（一）調(diào)配前準(zhǔn)備：環(huán)境與物品核查1.環(huán)境要求：調(diào)配區(qū)域需清潔、干燥，避免陽光直射（如維生素C等遇光易變質(zhì)藥物）；2.物品準(zhǔn)備：需檢查調(diào)劑臺是否有剩余藥品、調(diào)配工具（如藥匙、量筒）是否清潔，電子調(diào)配系統(tǒng)是否正常運(yùn)行。（二）調(diào)配操作：“四查十對”的落地執(zhí)行1.查處方：核對科別、姓名、年齡，確認(rèn)患者信息與處方一致；2.查藥品：核對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（如“阿莫西林膠囊0.5g×12粒”），確保藥品與處方一致；3.查配伍禁忌：核對藥品性狀（如是否有沉淀、變色）、用法用量（如“靜脈滴注”需確認(rèn)溶媒），避免配伍禁忌（如青霉素與葡萄糖注射液配伍可能導(dǎo)致效價(jià)降低）；4.查用藥合理性：核對臨床診斷與藥品的相關(guān)性（如“高血壓”患者開具“硝苯地平緩釋片”合理）。（三）包裝與標(biāo)識：清晰傳遞用藥信息調(diào)配完成后，需將藥品裝入適宜容器（如藥袋、藥盒），并標(biāo)注以下信息（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條）：1.患者姓名、科別、住院號（如有）；2.藥品通用名稱、規(guī)格、數(shù)量；3.用法用量（如“口服，一次1片，一日2次，飯前半小時(shí)服用”）；4.注意事項(xiàng)（如“冷藏保存”“避免飲酒”“過敏反應(yīng)立即停藥”）；5.調(diào)配日期、藥師簽名。（四）發(fā)藥與用藥指導(dǎo)：確?；颊呃斫獍l(fā)藥是處方調(diào)配的最后一步，需與患者或家屬確認(rèn)以下內(nèi)容：1.核對患者身份（如姓名、身份證號后四位）；2.逐一核對藥品（如“這是您的阿司匹林腸溶片，每天早上空腹吃1片”）；3.解釋用藥目的（如“這個(gè)藥是降血壓的”）、用法（如“不要掰開，整粒吞服”）、不良反應(yīng)（如“可能會有胃部不適，飯后吃會好一點(diǎn)”）；4.提醒注意事項(xiàng)（如“服用頭孢期間不能喝酒”“保存到陰涼處”）；5.詢問患者是否有疑問（如“您還有什么不清楚的嗎？”）。示例：發(fā)藥時(shí)對糖尿病患者的指導(dǎo)：“您的二甲雙胍緩釋片，每天晚上吃1片，飯后半小時(shí)服用，記得定期測血糖，如果出現(xiàn)頭暈、心慌，可能是低血糖，要及時(shí)吃點(diǎn)糖?！彼?、質(zhì)量控制與風(fēng)險(xiǎn)防范：構(gòu)建全流程安全屏障處方審核與調(diào)配的質(zhì)量控制需覆蓋“事前-事中-事后”全流程，通過制度設(shè)計(jì)與工具應(yīng)用，降低用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。（一）事前控制：制度與培訓(xùn)1.建立核心制度：包括《處方審核制度》《調(diào)配操作規(guī)范》《差錯(cuò)管理辦法》《特殊藥品管理規(guī)定》等；2.人員培訓(xùn)：法規(guī)培訓(xùn)：定期組織學(xué)習(xí)《處方管理辦法》《藥品管理法》等法規(guī)，考核合格后方可上崗；業(yè)務(wù)培訓(xùn)：開展“藥物相互作用”“特殊人群用藥”“新藥知識”等專題培訓(xùn)，如每季度一次“處方審核案例分析會”；應(yīng)急培訓(xùn)：針對“用藥錯(cuò)誤”“過敏反應(yīng)”等場景，開展模擬演練（如“患者服用頭孢后喝酒出現(xiàn)雙硫侖反應(yīng)，如何處理？”）。（二）事中控制：雙人審核與關(guān)鍵點(diǎn)把控1.雙人審核：高風(fēng)險(xiǎn)藥品（如化療藥、麻醉藥品、精神藥品）：需由兩名藥師共同審核（一人調(diào)配，一人核對）；特殊人群處方（如兒童、孕婦、老年人）：需由經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師審核；2.關(guān)鍵點(diǎn)檢查：藥品名稱相似（如“地西泮”與“地塞米松”）、規(guī)格相似（如“10mg”與“100mg”）的藥品，需雙人核對；調(diào)配后的藥品需再次核對（如“藥袋上的用法與處方一致嗎？”）。（三）事后控制：差錯(cuò)管理與持續(xù)改進(jìn)1.建立差錯(cuò)臺賬：記錄差錯(cuò)類型（如“藥名錯(cuò)誤”“劑量錯(cuò)誤”）、發(fā)生環(huán)節(jié)（如“審核”“調(diào)配”“發(fā)藥”）、原因（如“藥師疏忽”“系統(tǒng)漏洞”）、處理結(jié)果（如“更換藥品”“道歉”）；2.定期分析：每月召開“差錯(cuò)分析會”，統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)率（如“本月差錯(cuò)率0.1%，主要原因是藥品名稱相似”），制定整改措施（如“將相似藥品分開存放”“系統(tǒng)增加名稱預(yù)警”）；3.責(zé)任追究：對因疏忽導(dǎo)致的嚴(yán)重差錯(cuò)（如“給兒童用了成人劑量”），需追究相關(guān)人員責(zé)任（如批評教育、扣績效），并組織全員學(xué)習(xí)案例。五、信息化賦能：提升效率與準(zhǔn)確性的關(guān)鍵手段隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，電子處方系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）等工具已成為處方審核與調(diào)配的重要輔助，有效降低了人工誤差。（一）電子處方系統(tǒng)的核心功能1.自動預(yù)警：對藥物相互作用、劑量異常、禁忌證、重復(fù)用藥等問題自動提示（如“該患者有青霉素過敏史，不能使用阿莫西林”）；2.電子簽名：醫(yī)師、藥師的電子簽名符合《電子簽名法》要求，確保處方的合法性；3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：可統(tǒng)計(jì)處方合格率、差錯(cuò)率、藥物使用情況（如“本月抗生素使用率30%”），為醫(yī)院管理提供依據(jù)。（二）臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）CDSS通過整合電子病歷（EMR）、藥品說明書、臨床指南等數(shù)據(jù)，為藥師提供更全面的審核依據(jù)：1.患者病史整合：可查看患者的過敏史、既往用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如肝腎功能），輔助審核（如“患者肌酐清除率30ml/min，需減少萬古霉素劑量”）；2.指南推薦：可自動匹配臨床指南（如“2型糖尿病患者首選二甲雙胍”），提示醫(yī)師調(diào)整處方。（三）移動調(diào)配系統(tǒng)通過PDA（掌上電腦）或移動終端，實(shí)現(xiàn)“處方-藥品-患者”的實(shí)時(shí)核對：1.調(diào)配時(shí)，PDA掃描藥品條碼與處方條碼，確認(rèn)一致；2.發(fā)藥時(shí)，PDA掃描患者手環(huán)（或身份證），確認(rèn)患者身份；3.減少人工核對的誤差，提高調(diào)配效率。六、結(jié)論：持續(xù)優(yōu)化，守護(hù)患者用藥安全處方審核與調(diào)配是醫(yī)院藥事管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的用藥安全與治療效果。規(guī)范的流程、專業(yè)的藥師隊(duì)伍、信息化的工具是保障這一環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。未來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需持續(xù)優(yōu)化處方管理：1.加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，提高藥師的專業(yè)水平（如培養(yǎng)臨床藥師，參與臨床查房）；2.深化信息化應(yīng)用，推動電子處方系統(tǒng)與CDSS、EMR的深度集成；3.建立“患者-醫(yī)師-藥師”三方