2023版前列腺癌治療指南關鍵更新前列腺癌是全球男性發(fā)病率第二高的惡性腫瘤，其治療策略已從傳統(tǒng)的“一刀切”模式轉向“個體化精準治療”。2023年，美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）、歐洲泌尿外科學會（EAU）、美國臨床腫瘤學會（ASCO）等權威機構相繼發(fā)布或更新前列腺癌治療指南，核心變化圍繞風險分層優(yōu)化、新型藥物應用、精準醫(yī)學融入及支持治療強化展開。本文結合最新指南及關鍵臨床試驗，梳理2023版指南的核心更新點，為臨床實踐提供參考。一、風險分層：從“傳統(tǒng)三要素”到“分子+臨床”的精準分層傳統(tǒng)前列腺癌風險分層主要基于血清PSA水平、Gleason評分（GS）、臨床分期（T分期）三要素，將患者分為低、中、高風險。2023版指南進一步納入分子標志物（如基因檢測、循環(huán)腫瘤細胞（CTC）），實現“臨床-分子”雙重分層，更精準地預測預后及指導治療。1.分子標志物的標準化應用高風險局限性/局部晚期患者：NCCN指南推薦，對于GS≥8、臨床T3-T4或PSA≥20ng/mL的高風險患者，常規(guī)進行基因檢測（包括BRCA1/2、ATM、CHEK2等同源重組修復（HRR）基因，以及MSI/MMR、TMB等免疫相關標志物）。若存在HRR基因突變，提示患者更易發(fā)生遠處轉移，應考慮更積極的治療（如根治術聯合輔助放療、新型內分泌治療（NHT））。轉移性前列腺癌患者：EAU指南要求，所有轉移性前列腺癌（包括轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和去勢抵抗性前列腺癌（CRPC））患者均需進行胚系+體系基因檢測。其中，HRR基因突變（如BRCA1/2、ATM）是PARP抑制劑的關鍵適應癥；MSI-H/dMMR或高TMB患者可從免疫治療中獲益。2.風險分層工具的更新NCCN指南更新了前列腺癌風險計算器，整合了分子標志物（如CTC計數、ctDNA突變狀態(tài)），提高了對遠處轉移及死亡風險的預測準確性。例如，CTC≥5個/7.5mL的局限性前列腺癌患者，遠處轉移風險較CTC<5個的患者高3倍，需調整治療策略（如增加輔助治療）。二、局部治療：技術迭代與聯合策略優(yōu)化局部治療（根治性手術、放療）仍是局限性前列腺癌的核心治療手段，但2023版指南強調技術改進及聯合治療，以提高療效、減少并發(fā)癥。1.手術技術：機器人輔助與神經保留的優(yōu)化機器人輔助前列腺癌根治術（RARP）：NCCN指南將RARP列為局限性前列腺癌的首選手術方式，其在尿控恢復（術后1年內尿失禁率<10%）、勃起功能保留（保留神經組勃起功能恢復率>60%）及腫瘤控制（5年無生化復發(fā)率與開放手術相當）方面優(yōu)于開放手術。筋膜內根治術：對于低風險患者，EAU指南推薦筋膜內根治術，可更完整保留前列腺周圍神經血管束，進一步降低勃起功能障礙風險。2.放療：SBRT的適應癥擴展立體定向放射治療（SBRT）因療程短（1-5次）、精度高，已成為低中風險局限性前列腺癌的重要選擇。2023版NCCN指南將SBRT的適應癥從低風險擴展至中風險（如GS7、PSA10-20ng/mL），基于多項Ⅲ期研究（如HYPO-RT-PC、STOMP）顯示，SBRT的5年無生化復發(fā)率（85%-90%）與傳統(tǒng)調強放療（IMRT）相當，且急性胃腸道不良反應（如腹瀉）發(fā)生率更低（<5%vs15%）。3.局部晚期：聯合治療的“加法”策略對于局部晚期（T3-T4）前列腺癌，指南強調放療+內分泌治療的聯合方案。NCCN指南推薦，放療聯合長期ADT（2-3年），較短期ADT（6個月）顯著提高5年總生存率（85%vs78%）。對于高風險局部晚期患者（如GS≥8、PSA≥20ng/mL），EAU指南建議在放療+ADT基礎上加用多西他賽（基于GETUG-AFU16研究，5年無進展生存率提高10%）。三、系統(tǒng)治療：新型藥物的適應癥擴展與組合方案升級系統(tǒng)治療是轉移性前列腺癌的核心，2023版指南的關鍵更新在于新型內分泌治療（NHT）、PARP抑制劑、免疫治療的適應癥擴展及組合方案優(yōu)化。1.轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：一線治療的“強化”mHSPC指癌細胞仍對雄激素剝奪治療（ADT）有反應的轉移性前列腺癌，指南根據腫瘤負荷（高/低）制定不同策略：高腫瘤負荷（≥4處骨轉移且至少1處內臟轉移，或≥20處骨轉移）：NCCN/EAU指南推薦ADT+多西他賽+達羅他胺（基于ARASENS研究，3年總生存率達83%，較ADT+多西他賽提高12%）；或ADT+阿比特龍+潑尼松（基于LATITUDE研究，5年總生存率提高18%）。低腫瘤負荷（<4處骨轉移且無內臟轉移）：推薦ADT+恩扎盧胺（基于TITAN研究，5年無進展生存率達63%，較ADT單藥提高35%）或ADT+阿帕他胺（基于SPARTAN研究，5年總生存率提高14%）。2.去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）：靶向與免疫的“精準”選擇CRPC指ADT治療后PSA升高、影像學進展或癥狀加重的患者，指南根據分子特征制定個體化方案：HRR基因突變（如BRCA1/2、ATM）：NCCN指南推薦PARP抑制劑（奧拉帕利、盧卡帕利）作為一線治療，基于PROfound研究，奧拉帕利較恩扎盧胺/阿比特龍顯著延長無進展生存期（7.4個月vs3.6個月），且總生存期延長（19.1個月vs14.7個月）。MSI-H/dMMR或高TMB：推薦帕博利珠單抗（基于KEYNOTE-158研究，客觀緩解率達33%），或納武利尤單抗+伊匹木單抗（基于CheckMate650研究，客觀緩解率達25%）。無明確分子靶點：一線治療仍以新型內分泌治療（恩扎盧胺、阿比特龍、達羅他胺）為主，若進展則換用化療（多西他賽、卡巴他賽）或放射性核素治療（鐳-223，用于骨轉移患者）。3.非轉移性去勢抵抗性前列腺癌（nmCRPC）：延遲轉移的“早干預”nmCRPC指PSA升高但無影像學轉移的CRPC患者，指南推薦新型內分泌治療（恩扎盧胺、阿帕他胺、達羅他胺）作為一線治療，基于SPARTAN、PROSPER、ARAMIS研究，可顯著延遲轉移時間（24-36個月vs14-16個月），并提高總生存率（5年總生存率達70%vs55%）。四、精準醫(yī)學：基因檢測與液體活檢的標準化應用2023版指南將精準醫(yī)學提升至“核心地位”，強調基因檢測與液體活檢的標準化應用，以指導治療決策及監(jiān)測療效。1.基因檢測的適應癥擴展局限性前列腺癌：高風險（GS≥8、T3-T4、PSA≥20ng/mL）或有家族史（如父兄患前列腺癌）的患者，需進行胚系基因檢測（BRCA1/2、ATM、CHEK2等）。轉移性前列腺癌：所有患者需進行胚系+體系基因檢測，包括HRR基因、MSI/MMR、TMB等。CRPC患者：若一線治療進展，需重復基因檢測（如ctDNA），以尋找耐藥機制（如AR擴增、PI3K/AKT通路突變），指導后續(xù)治療。2.液體活檢的臨床應用療效監(jiān)測：ctDNA或CTC計數可早期預測治療反應（如mHSPC患者接受ADT+NHT后，ctDNA下降≥90%提示預后良好）。耐藥監(jiān)測：ctDNA檢測可發(fā)現耐藥突變（如ARV7突變、BRCA回復突變），指導更換治療方案（如ARV7陽性患者對恩扎盧胺/阿比特龍耐藥，可換用化療）。五、支持治療：從“對癥處理”到“全程管理”的理念轉變2023版指南強調支持治療的全程化，不僅關注腫瘤控制，更注重患者生活質量（QoL）的維護。1.骨健康管理：地舒單抗的首選地位對于骨轉移患者，指南推薦地舒單抗（每4周1次）作為骨保護治療的首選，基于Ⅲ期研究（如CALGB____）顯示，地舒單抗較唑來膦酸更能降低骨相關事件（SREs）發(fā)生率（22%vs30%），且腎毒性更小（肌酐升高率<1%vs5%）。2.疼痛管理：多模式聯合策略骨轉移疼痛：推薦鐳-223（每4周1次，共6次），基于ALSYMPCA研究，可顯著緩解疼痛（疼痛緩解率達38%），并延長總生存期（14.9個月vs11.3個月）。內臟轉移疼痛：推薦姑息放療（如SBRT）聯合阿片類藥物，快速緩解癥狀。3.生活質量評估：患者報告結局（PRO）的納入指南要求，治療前及治療過程中需定期評估患者的PRO（如尿失禁、勃起功能障礙、疲勞），并根據PRO調整治療方案（如對于勃起功能障礙嚴重的患者，可減少神經損傷的治療方式）?？偨Y與展望2023版前列腺癌治療指南的核心邏輯是“精準化、個體化、全程化”：通過“臨床-分子”雙重風險分層，優(yōu)化局部治療與系統(tǒng)治療的組合；通過基因檢測與液體活檢，實現靶向治療與免疫治療的精準應用；通過支持治療的全程管理，提高患者生活質量。未來，隨著更多新型藥物（如PROTACs、CAR-T細胞治療）的研發(fā)及液體活檢技術的普及，前列腺癌的治療將進一步向“更精準、更高效、更安全”方向發(fā)展。臨床醫(yī)生需及時更新知識，結合患者的臨床特征、分子標志物及個人意愿，制定最優(yōu)治療方案，最終實現“治愈腫瘤、改善生活”的目標。參考文獻（示例）：1.NCCNGuidelinesforProstateCancer(Version1.2023).2.EAUGuidelinesonProstateCancer(2023).3.ASCOClinicalPracticeGuidelineUpdateonSystemicTherapyforMetastaticHormone