學生過敏體質(zhì)調(diào)查問卷模板適用于：中小學/高校學生過敏狀況篩查、校園健康管理及相關研究說明：本問卷旨在了解學生過敏體質(zhì)及相關健康狀況，數(shù)據(jù)僅用于校園健康管理或?qū)W術研究，嚴格保密個人信息。請根據(jù)實際情況如實填寫（未成年學生需由家長協(xié)助完成）。一、基本信息1.性別：□男□女2.年齡：______歲（如：12）3.年級：□小學（______年級）□初中（______年級）□高中（______年級）□高校（______年級）4.民族：______（如：漢族、回族）二、過敏史及過敏原暴露情況（一）過敏史概述1.是否曾被醫(yī)生診斷為“過敏體質(zhì)”或有明確過敏反應史？□是□否（若選“否”，可跳過本部分第2-5題）（二）具體過敏類型及過敏原請根據(jù)自身情況勾選或補充：2.食物過敏：□是□否若有，具體過敏原：□牛奶□雞蛋□花生□堅果（如杏仁、核桃）□海鮮（如魚、蝦）□大豆□小麥□芒果□其他（請注明：________）3.吸入性過敏：□是□否若有，具體過敏原：□花粉（如梧桐、油菜花）□塵螨□動物皮屑（如貓、狗）□霉菌□其他（請注明：________）4.接觸性過敏：□是□否若有，具體過敏原：□化妝品（如護膚品、香水）□金屬（如鎳、鉻）□洗滌劑（如洗衣粉、洗潔精）□植物（如蕁麻、漆樹）□其他（請注明：________）5.藥物過敏：□是□否若有，具體信息：藥物名稱：________（如：青霉素、布洛芬）過敏反應癥狀：□皮疹□瘙癢□呼吸困難□嘔吐□其他（請注明：________）發(fā)生時間：______年______月（如：2022年3月）三、過敏癥狀與發(fā)作特征1.過敏發(fā)作時的主要癥狀（可多選）：□皮膚癥狀（皮疹、瘙癢、紅腫）□呼吸道癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難、鼻塞、流涕）□消化道癥狀（嘔吐、腹瀉、腹痛）□眼部癥狀（眼癢、流淚、紅腫）□全身癥狀（頭暈、乏力、過敏性休克）□其他（請注明：________）2.過敏發(fā)作頻率：□偶爾（每年1-2次）□經(jīng)常（每月1-2次）□頻繁（每周1次及以上）3.過敏發(fā)作的時間規(guī)律：□季節(jié)性（如春季花粉季、秋季塵螨季）□全年無明顯規(guī)律□其他（請注明：________）4.過敏發(fā)作的誘發(fā)因素（可多選）：□接觸過敏原□運動□感冒/呼吸道感染□食用辛辣/刺激性食物□情緒波動□其他（請注明：________）四、過敏對生活的影響1.過敏是否影響日常學習？□是（如：因過敏請假、課堂注意力受影響）□否若選“是”，平均每月因過敏請假次數(shù)：□1次以內(nèi)□1-2次□3次及以上2.過敏是否影響運動或戶外活動？□是（如：無法參加跑步、球類運動；避免到公園/草地）□否3.過敏是否影響社交或心理狀態(tài)？□是（如：因過敏自卑、避免聚餐/集體活動）□否4.過敏是否影響睡眠？□是（如：因鼻塞、瘙癢難以入睡）□否五、過敏診療與管理情況1.是否曾到醫(yī)院進行過敏相關檢查？□是□否若有，檢查類型（可多選）：□過敏原特異性IgE檢測□皮膚點刺試驗□食物激發(fā)試驗□其他（請注明：________）2.是否正在接受過敏治療？□是（如：抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、脫敏治療）□否若選“是”，治療方式：________（如：口服氯雷他定，每周1次脫敏注射）3.是否隨身攜帶緊急過敏藥物（如腎上腺素自動注射器）？□是□否4.學校是否知曉你的過敏情況？□是（已提交過敏登記）□否六、家族過敏史1.父母或兄弟姐妹是否有過敏史？□是□否若有，具體信息：親屬關系：□父親□母親□兄弟姐妹□其他（請注明：________）過敏類型：□過敏性鼻炎□哮喘□濕疹□食物過敏□其他（請注明：________）七、日常管理與認知情況1.是否明確自己的過敏原？□是□否2.針對過敏原采取的避免措施（可多選）：□飲食調(diào)整（如避免食用花生）□環(huán)境控制（如定期除螨、使用空氣凈化器）□行為規(guī)避（如春季減少外出、不接觸貓犬）□其他（請注明：________）3.是否接受過過敏相關教育？□是□否若有，教育來源（可多選）：□學校健康講座□醫(yī)院醫(yī)生指導□家長告知□網(wǎng)絡/書籍□其他（請注明：________）4.是否了解過敏發(fā)作時的應急處理方法？□是（如：立即遠離過敏原、服用抗組胺藥、使用腎上腺素筆）□否八、備注請補充其他需要說明的過敏情況或特殊需求（如：對某種食物/物品的嚴重過敏需特別注意、過敏發(fā)作時的特殊處理方式等）：________填寫人：________（學生/家長姓名）填寫日期：______年______月______日設計說明1.專業(yè)性：問卷涵蓋過敏史、過敏原、癥狀特征、診療管理、家族史等核心維度，符合變態(tài)反應學的臨床邏輯，可全面反映學生過敏體質(zhì)狀況。2.實用性：問題設置兼顧篩查（如“是否有過敏史”）與深度評估（如“過敏對生活的影響”），適用于學校健康檔案建立、過敏學生個性化管理（如食堂飲食調(diào)整、校園環(huán)境優(yōu)化）。3.易操作性：采用選擇題為主、簡答題為輔的形式，語言通俗易懂，避免專業(yè)術語過度使用（如將“吸入性過敏原”解釋為“空氣中的物質(zhì)，如花粉、塵螨”），適合不同年齡段學生及家長填寫。