冠心病的介入治療與護理

一I、冠心病的定義

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈硬化使血管腔狹窄或堵塞，和（或）因冠狀動脈功能

性變更（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。又叫缺血性心臟病。

二、CHD的常見的危急因素：

高血壓病、糖尿病及糖耐量異樣、.吸煙、年齡性別、（四十歲以上的男性多見）

血脂異樣：如血清膽固醉、甘油三脂、HDL降低、LDL上升等（最重要的危急因素）

三、病理生理

粥樣斑塊形成、血小板聚積、冠狀動脈痙攣

四、分類

隱匿性冠心病（無癥狀性心肌缺血缺）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌?。ㄐ穆墒С：托?/p>

力衰竭）、原發(fā)性心臟驟停（猝死）

五、診斷

?病史

?心電圖

?血清酶學檢查

?冠狀動脈造影

六、主要學習（心絞痛、心肌梗死）

心絞痛的5個癥狀特點：

?部位：在胸骨后到咽部或心前區(qū)，向左肩背、左臂、下頜骨放射，為陣發(fā)性前胸壓

榨性難受。

?性質(zhì)：以絞榨樣、壓迫性難受或有緊縮感，燒灼樣難受伴有瀕死感。難受程度差距

很大。

?時間：較短，多在5分鐘以下，一般不超過30分鐘。

?誘發(fā)因素：活動、驚慌、勞累、激烈、吸煙、飽食后。

?緩解方式：休息或含化硝酸脂類（消傷心、硝酸甘油等）可以緩解。

治療：

?一般處理：臥床休息、心電監(jiān)護、吸氧

?止痛：嗎啡等

?抗凝：阿司匹林、肝素、低分子肝素等

?急診冠狀動脈介入治療

護理診斷：

?難受：與心肌缺血缺氧有關

?活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關

?潛在并發(fā)癥：心肌梗死

?焦慮

?學問缺乏

心肌梗死：冠狀動脈血供急劇削減或中斷，心肌嚴峻而長久地急性缺血導致心肌壞死。

特點:

?起始癥狀難受

?部位胸骨后到咽部或心前區(qū)，向左肩背、左臂、下頜骨放射。

?時間持續(xù)30分鐘以上甚至長達10余小時。

?含化硝酸脂類一般不能緩解。

臨床表現(xiàn)：

?猛烈難受

?發(fā)熱、白細胞增多，紅細胞沉降率加快，血清心肌旃活力增高

?進行性心電圖變更

?惡心嘔吐上腹脹痛

?低血壓

?休克

?心力衰竭

?心律失常室性心律失常（24小時內(nèi)最多見）室顫為入院前的主要死因

心肌梗死的診斷：

診斷要點：（至少具備其中的兩條）

?缺血性胸痛的臨床病史；

?心電圖的動態(tài)演化：

?心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)變更。

定位診斷：依據(jù)出現(xiàn)特征性變更的導聯(lián)數(shù)來推斷心肌缺血的部位。

?前間壁VI?V3

?高側壁IAVL

?廣泛前壁VI?V5

?下壁nmaVF

?后壁V7—V9

并發(fā)癥：

?乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

?心臟裂開

?栓塞（為心室附壁血栓或下肢靜脈血栓裂開脫落所致）

?心室壁瘤（由于冠狀動脈硬化、閉塞等造成心室的心肌梗死后，心肌全層壞死，壞

死的心肌漸漸被纖維疤痕組織所替代，形成室壁瘤。病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出,

心臟收縮時丟失活動實力或呈現(xiàn)反常運動。室壁瘤常見于左心室）

?心肌梗死后綜合癥（也稱Dressier綜合癥，發(fā)生率約10%,與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)

月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細胞增

多和血沉增快等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應）

治療：

?一般治療：肯定臥床休息吸氧心電監(jiān)測

?抗凝：阿司匹林低分子肝素等

?解除難受：哌替咤嗎啡等

?擴冠：硝酸脂類等

?再灌注心肌：（1）溶栓治療（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）

?消退心律失常

?限制休克

?治療心力衰竭

七、溶栓治療：

?適于：①發(fā)病W12小時②相鄰兩個或以上導聯(lián)ST段抬高20.2mV③

年齡W70歲

?禁忌：近期活動性出血、中風，出血傾向，糖尿病視網(wǎng)膜病變，嚴峻高血壓和嚴峻

肝腎功能障礙等

?方法：（I）尿激酷

（2）重組組織型纖溶酶原激活劑

（3）瑞替普酶

有效指征：

胸痛2h內(nèi)基本消逝；

心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%；

2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；

血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）

冠狀動脈造影顯示再通

八、介入治療：

?術前備皮及講解用意事項

?術后視察及護理

?健康宣教

介入治療的方法：指支架經(jīng)股動脈或槎動脈，將導管沿動脈血管走向送到冠狀動脈開口

處，再將引導鋼絲沿導管送至病變的冠狀動脈遠端，最終是將支架沿鋼絲送至冠狀動脈的狹

窄病變處，用壓力泵加壓將支架膨脹釋放在病變處，減壓后把球囊取出，支架保留在那里

介入術前留意事項：

（1）心理護理，首先與患者溝通，介紹手術過程及留意事項，減輕其焦慮恐驚感。

（2）賜予術區(qū)備皮，包括腹股溝及會陰部。

（3）碘過敏試驗。

（4）術前查血，包括血常規(guī)、凝血四項、梅毒、艾滋病、丙肝等。

（5）訓練患者床上大小便。

（6）指導患者術前晚上留意休息，必要時遵醫(yī)囑賜予冷靜劑應用。

（7）指導術日晨進食清淡易消化飲食，不宜過飽。

（8）手術當日左手留置大號套管針，帶腕帶，術前更換生理鹽水。

介入術后留意事項：

?適量飲水，以利于造影劑的排出

?一般術后激勵病人多飲水，心功能較差的病人依據(jù)病情酌情飲水，術后4小時內(nèi)尿

量最好能達到800亳升。術后即可進食，飲食不宜過飽，多吃富含纖維素、維生素

的蔬菜水果，24小時內(nèi)盡量不吃高蛋白飲食。俁持大便通暢。

?壓迫止血及體位：

?如為大腿股動脈穿刺，局部需用沙袋壓迫4-6小時，8小時解壓，12小時制動，盡

量不要彎曲和移動該側大腿，以免穿刺處出血，24小時可下床活動。

?如采納模動脈穿刺，術后應抬高前臂，一般8小時可解除加壓。

?留意視察穿刺部位皮膚顏色、溫度、感覺的變更，是否有猛烈難受及動脈搏動狀況,

留意穿刺壓迫的地方有無滲血和血腫。

梯動脈壓迫器減壓方法：

?機動脈壓迫器內(nèi)一般有15ml左右氣體，壓迫后每2小時放氣2ml,共8小時。

?8小時后將氣體放空，視察30秒無出血要留置壓迫器，于其次天撤除并且局部消毒

后紗布包扎。

術后24小時可能出現(xiàn)哪些狀況？

?皮下瘀斑或硬結：如發(fā)覺穿刺處硬結突然增大、壓之難受明顯，此時需馬上通知醫(yī)

生，重新壓迫包扎止血，再平臥12-24小時，必要時還需停用部分抗凝藥。

?出血：介入后對『不明緣由的心慌、出汗、乏力和面色蒼白、心率增塊、血壓降低

都應考慮出血的可能，應馬上通知醫(yī)生。

九、護理：

?第一周肯定臥床，一切日常生活由護理人員幫助照料，避開不必要翻動，限制親友

探望，防止心情激烈。

?其次周除低血壓外，可激勵患者在床上做深呼吸及伸展四肢等稍微活動或四肢被動

運動，防止下肢血栓形成。

?第三周至五周如病情穩(wěn)定，可逐步離床，在室內(nèi)逐步走動，對有并發(fā)癥者，臥床時

間適當延長。

飲食要求：

?第一周賜予半最清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，有心力衰竭者適當限制鈉鹽，急性期后可

復原冠心病飲食，進食不宜過飽。

留意一點：

?保持大便通暢，避開用力排便

?防止因腹內(nèi)壓急劇上升，反射性引起心率及冠狀動脈血流量變更而發(fā)生意外

難受的護理：

1、仔細視察難受的性質(zhì)、持續(xù)時間。

2、猛烈難受、煩燥擔心可增加心肌耗氧量和心臟負荷，誘發(fā)心力衰竭，心律失常和休克

3、賜予杜冷丁50?lOOmg或嗎啡5?10mg止痛。

4、親密視察呼吸、面色的變更，以防止藥物對呼吸循環(huán)的抑制。

5、有效的心理護理措施不行忽視。

吸氧的重要性：

?持續(xù)高流量吸氧3?5d,流量為4~6L/min,以后間歇吸氧，流量為2?3L/min。

?吸氧是心肌梗死治療中重要措施，氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，削減心律失

常,早期足量的吸氧可縮小梗死的面積的擴大

學會視察：

?嚴密視察心率、心律，及早發(fā)覺心律失常（心電監(jiān)護及心電圖的重要性）

?嚴密視察血壓變一一由于心肌大面積梗死，心肌收縮力降低，心輸出量削減或血容

量不足，再灌注損傷，血管擴張藥及合并出血均可發(fā)生低血壓。

心電監(jiān)測：