演講人：日期:燒傷復(fù)蘇指南解讀目錄CATALOGUE01燒傷概述與病理生理02初期評估與氣道管理03液體復(fù)蘇方案核心04并發(fā)癥防治重點05特殊燒傷處理06復(fù)蘇效果驗證流程PART01燒傷概述與病理生理燒傷深度與面積評估標(biāo)準(zhǔn)三度四分法分類根據(jù)組織損傷層次分為Ⅰ度（表皮層）、淺Ⅱ度（真皮淺層，水皰形成）、深Ⅱ度（真皮深層，殘存皮膚附件）和Ⅲ度（全層皮膚及皮下組織壞死，呈焦痂樣）。深度評估需結(jié)合創(chuàng)面顏色、濕潤度、痛覺及毛細血管反應(yīng)綜合判斷。中國九分法面積計算手掌法輔助評估成人頭頸部占9%，雙上肢各占9%，軀干前后各占13%加會陰1%，雙下肢及臀部占46%（5×9%+1%）。兒童因頭部比例較大需調(diào)整公式（頭頸部面積=9%+（12-年齡）%，雙下肢面積=46%-（12-年齡）%）?；颊呤终泼娣e（含五指）約為體表1%，適用于小面積或散在燒傷的快速估算，需結(jié)合九分法提高準(zhǔn)確性。123燒傷休克病理機制毛細血管通透性增加熱損傷直接破壞血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致大量血漿蛋白外滲至組織間隙，引發(fā)低血容量性休克，表現(xiàn)為血液濃縮、低蛋白血癥及第三間隙水腫。心肌抑制因子釋放燒傷后缺血缺氧促使腸道釋放心肌抑制因子（MDF），降低心肌收縮力，加重循環(huán)功能障礙，需早期液體復(fù)蘇改善灌注。神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂應(yīng)激反應(yīng)激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，兒茶酚胺大量釋放雖初期代償性升高血壓，但持續(xù)高負荷可導(dǎo)致微循環(huán)痙攣及多器官缺血。燒傷后即刻釋放TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎因子，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），同時抗炎因子（如IL-10）代償不足易進展為多器官功能障礙（MODS）。早期炎癥反應(yīng)特點細胞因子風(fēng)暴中性粒細胞在創(chuàng)面浸潤并釋放氧自由基和蛋白酶，加重組織損傷，遠隔器官（如肺）可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。中性粒細胞過度活化燒傷毒素通過替代途徑激活補體C3a/C5a，促進肥大細胞脫顆粒及血管活性物質(zhì)釋放，進一步擴大炎癥級聯(lián)反應(yīng)。補體系統(tǒng)激活PART02初期評估與氣道管理ABCDE急救流程要點氣道評估與維持優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，觀察是否存在面部燒傷、聲音嘶啞或碳末痰等提示氣道損傷的體征，必要時使用托下頜或置入口咽通氣管。呼吸功能監(jiān)測評估呼吸頻率、深度及氧飽和度，警惕吸入性損傷導(dǎo)致的低氧血癥，及時給予高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持。循環(huán)狀態(tài)管理快速建立靜脈通路，監(jiān)測心率、血壓及尿量，針對大面積燒傷患者啟動液體復(fù)蘇方案，避免休克發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)檢查通過GCS評分判斷意識狀態(tài)，排除一氧化碳中毒或缺氧性腦損傷，注意瞳孔反應(yīng)及肢體活動對稱性。吸入性損傷識別標(biāo)準(zhǔn)病史與暴露環(huán)境纖維支氣管鏡檢查臨床表現(xiàn)影像學(xué)輔助診斷患者被困于密閉燃燒空間或吸入煙霧、蒸汽等高危暴露史，需高度懷疑吸入性損傷。包括面部燒傷、鼻毛燒焦、聲嘶、喘鳴、咳嗽伴碳末痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫或發(fā)紺。直接觀察氣道黏膜水腫、充血或壞死，是確診吸入性損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于臨床表現(xiàn)不典型者。胸部X線或CT早期可能無異常，但后期可顯示肺水腫、肺不張或ARDS特征性改變。氣管插管指征與時機對于上呼吸道水腫高風(fēng)險患者（如大面積燒傷合并吸入傷），應(yīng)在水腫高峰期前提前插管，避免緊急氣道失控。預(yù)防性插管考量困難氣道處理策略插管后管理患者出現(xiàn)進行性聲嘶、喘鳴、呼吸衰竭（PaO2/FiO2<300）或意識障礙，需立即行氣管插管保護氣道。備好視頻喉鏡、纖支鏡或環(huán)甲膜切開包，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，避免反復(fù)嘗試導(dǎo)致黏膜損傷加重。確保導(dǎo)管固定牢固，監(jiān)測氣囊壓力，定期吸痰，必要時行支氣管肺泡灌洗清除氣道分泌物。緊急插管指征PART03液體復(fù)蘇方案核心Parkland公式以患者體重和燒傷面積為基礎(chǔ)，初始24小時補液量為4ml/kg/%TBSA，其中半量需在前8小時內(nèi)輸入，剩余半量在后16小時完成。需根據(jù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)（如心率、血壓）及實驗室結(jié)果（如乳酸、血紅蛋白）動態(tài)調(diào)整補液速度。Parkland公式應(yīng)用規(guī)范計算基礎(chǔ)與調(diào)整機制兒童、老年人及合并心肺疾病患者需謹慎應(yīng)用公式，兒童因體表面積比例差異需增加補液量，而老年患者需降低輸液速度以避免容量超負荷引發(fā)心衰。特殊人群差異化處理若患者未在燒傷后及時接受復(fù)蘇，需在補液初期適當(dāng)增加劑量并密切監(jiān)測電解質(zhì)平衡，同時聯(lián)合血管活性藥物維持器官灌注。延遲復(fù)蘇的補救策略晶體液與膠體液選擇原則混合輸注的爭議聯(lián)合使用晶體與膠體液可能平衡擴容效率與副作用，但目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需依據(jù)患者個體反應(yīng)（如尿量、中心靜脈壓）調(diào)整配比。膠體液的限制條件羥乙基淀粉或白蛋白僅推薦在24小時后毛細血管通透性恢復(fù)時使用，可減少總補液量并降低組織水腫風(fēng)險，但需規(guī)避凝血功能障礙及腎功能損害等副作用。晶體液的優(yōu)先性乳酸林格液或生理鹽水為首選，因其成本低、易獲取且能有效恢復(fù)血管內(nèi)容量，尤其適用于燒傷早期毛細血管滲漏階段，但需注意大量輸注可能導(dǎo)致稀釋性低蛋白血癥。尿量監(jiān)測目標(biāo)值設(shè)定成人及兒童差異化目標(biāo)多尿期的風(fēng)險管控少尿的鑒別與處理成人尿量需維持在0.5-1ml/kg/h，兒童目標(biāo)值更高（1-1.5ml/kg/h），因兒童代謝率高且腎臟濃縮能力較弱，需通過尿量間接評估循環(huán)容量是否充足。若尿量持續(xù)低于目標(biāo)值，需排除急性腎損傷或補液不足，可通過加快輸液速度或使用利尿劑（如呋塞米）試驗性治療，同時監(jiān)測血肌酐及尿素氮變化。復(fù)蘇后期可能出現(xiàn)多尿現(xiàn)象，需警惕電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉），此時應(yīng)逐步減少補液量并加強電解質(zhì)監(jiān)測，避免容量驟減導(dǎo)致二次休克。PART04并發(fā)癥防治重點筋膜室綜合征識別處理早期監(jiān)測腹內(nèi)壓（IAP）通過膀胱測壓法等動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓，若持續(xù)≥12mmHg需警惕腹腔間隔室綜合征（ACS），結(jié)合臨床表現(xiàn)（如呼吸困難、少尿）及時干預(yù)。減壓措施分級實施對IAP＞20mmHg伴器官功能障礙者，優(yōu)先采取非手術(shù)減壓（如胃腸減壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛），無效時需行腹腔減壓術(shù)，避免多器官功能衰竭。液體管理優(yōu)化限制晶體液過量輸注，采用膠體液聯(lián)合血管活性藥物維持灌注，減輕腹腔水腫及繼發(fā)性高壓風(fēng)險。燒傷膿毒癥預(yù)警指標(biāo)炎癥標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測血清降鈣素原（PCT）＞2ng/mL、C反應(yīng)蛋白（CRP）持續(xù)升高提示膿毒癥風(fēng)險，需結(jié)合白細胞計數(shù)及體溫波動綜合判斷。創(chuàng)面微生物學(xué)評估定期采集創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，重點關(guān)注銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等耐藥菌株定植情況。器官功能障礙征兆突發(fā)低血壓（MAP＜65mmHg）、乳酸＞2mmol/L或意識改變時，需啟動膿毒癥集束化治療（1小時內(nèi)抗生素+液體復(fù)蘇）。電解質(zhì)紊亂糾正策略鈉平衡調(diào)控針對低鈉血癥（Na+＜135mmol/L），限制自由水?dāng)z入并補充3%高滲鹽水；高鈉血癥（Na+＞145mmol/L）則采用低滲液緩慢糾正，避免腦水腫。鈣鎂失衡干預(yù)低鈣血癥（離子鈣＜1.1mmol/L）靜脈補充葡萄糖酸鈣，低鎂血癥（＜0.7mmol/L）則需硫酸鎂持續(xù)輸注，尤其合并心律失常者優(yōu)先糾正。鉀異常緊急處理血鉀＞5.5mmol/L伴心電圖異常時，靜脈注射葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，聯(lián)合胰島素+葡萄糖促進鉀內(nèi)移；低鉀血癥（＜3.5mmol/L）需分次補鉀，監(jiān)測尿量及心電圖。PART05特殊燒傷處理電擊傷循環(huán)評估要點電擊傷可能導(dǎo)致隱匿性心肌損傷或心律失常，需持續(xù)心電監(jiān)護并評估毛細血管充盈時間、外周脈搏及尿量，以判斷組織灌注情況。全面循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測高壓電擊傷常伴隨肌肉壞死和血管內(nèi)膜損傷，需通過血清肌酸激酶、肌紅蛋白檢測及影像學(xué)檢查（如MRI）評估深部組織損傷范圍。深部組織損傷排查電擊傷后肢體腫脹風(fēng)險高，應(yīng)定期測量筋膜室壓力，必要時行筋膜切開術(shù)以避免不可逆神經(jīng)肌肉損傷。筋膜室綜合征預(yù)防010203化學(xué)燒傷中和沖洗規(guī)范01.即刻持續(xù)沖洗原則無論化學(xué)物質(zhì)性質(zhì)，立即用大量清水沖洗至少30分鐘，強酸/堿燒傷需延長至1小時，沖洗時避免水流壓力過大導(dǎo)致二次損傷。02.中和劑謹慎使用僅在明確化學(xué)物質(zhì)性質(zhì)后選擇性使用（如氫氟酸用葡萄糖酸鈣），避免盲目中和導(dǎo)致放熱反應(yīng)加重損傷。03.眼部化學(xué)燒傷處理采用專用眼瞼撐開器配合生理鹽水沖洗，翻轉(zhuǎn)上下眼瞼徹底清除殘留顆粒，后續(xù)使用熒光素染色評估角膜損傷程度。兒童/老年患者調(diào)整方案補液公式差異化應(yīng)用兒童燒傷后需按Parkland公式計算量基礎(chǔ)上增加5%葡萄糖溶液，老年人則需減少20%晶體液量并加強心肺功能監(jiān)測。創(chuàng)面處理特殊性兒童薄嫩皮膚宜選用硅膠敷料減少換藥損傷，老年患者需警惕焦痂下感染，建議早期清創(chuàng)聯(lián)合負壓引流技術(shù)。疼痛管理調(diào)整兒童采用體重標(biāo)準(zhǔn)化阿片類藥物劑量，老年患者優(yōu)先選擇對肝腎功能影響小的非甾體抗炎藥，均需配合行為干預(yù)療法。PART06復(fù)蘇效果驗證流程血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)動脈血壓監(jiān)測通過有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測手段，持續(xù)評估收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，確?；颊哐h(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，避免低血壓導(dǎo)致的器官灌注不足。01中心靜脈壓測定利用中心靜脈導(dǎo)管測量CVP值，結(jié)合其他參數(shù)判斷血容量狀態(tài)及心臟前負荷，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略調(diào)整。心輸出量監(jiān)測采用肺動脈導(dǎo)管或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測設(shè)備，量化心臟泵血功能，優(yōu)化液體管理和血管活性藥物使用。末梢循環(huán)評估觀察毛細血管再充盈時間、皮膚溫度及顏色變化，輔助判斷微循環(huán)灌注是否改善。020304組織灌注評估方法乳酸水平檢測尿量監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度近紅外光譜技術(shù)動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸濃度，反映組織缺氧及無氧代謝情況，乳酸清除率是評估復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)。通過SvO2或ScvO2監(jiān)測，評估全身氧供需平衡狀態(tài)，數(shù)值過低提示組織氧攝取增加或灌注不足。記錄每小時尿量，成人目標(biāo)值應(yīng)大于0.5mL/kg/h，尿量減少可能提示腎灌注不足或急性腎損傷風(fēng)險。利用NIRS監(jiān)測局部組織氧飽和度（如腦、肌肉），實時反映特定器官的灌注與氧合狀態(tài)。復(fù)蘇目標(biāo)達標(biāo)時間窗初始液體復(fù)蘇階段在燒傷后第一個24小時內(nèi)，需根據(jù)