房顫急診處理2025房顫的基本概念房顫是一種以快速、無序心f波，頻率350-600次/分，RR間期絕對不規(guī)則。房顫的分類1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作后可以7d內(nèi)能夠自行終止的房顫，發(fā)作頻率不固定。(一般為48小時，超過48小時自我轉(zhuǎn)復的發(fā)生率很低，此時需考慮抗凝)2.持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過7d的房顫。3.長程持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過12個月的房顫。5.首診房顫(初發(fā))首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、否是否是關(guān)于心室率控制的標準不同年齡有所不同，一般認為靜息狀態(tài)下60-80次/分，活動后90-115次/分是合適的。房顫的急診心室率控制首先要考慮患者的心功能，根據(jù)LVEF值選擇恰當?shù)乃幬铩FAF的緊急心率控制達到室率控制的最小劑量避免心動過緩進行超聲心動圖確定進一考慮抗凝需求藥物主要包括4大類：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地①如在房顫伴心室率過快時，產(chǎn)生明顯癥狀，應狀(I,B),然后再考慮其他治療策略及時機。②藥物選擇：無心功能心衰者可選用洋地黃制劑(I,B)③急性房顫發(fā)作時心室率控制目標：盡量將心室率控制在生理(可承受的)范圍內(nèi)(I,B);④合并器質(zhì)性心臟病、心功能不良或心肌梗死時可選擇靜脈注射胺碘酮(Ⅱa,C)類別推薦β阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米用以控制LVEF≥IB推薦β阻滯劑和/或地高辛、地爾硫卓或維拉帕米用以控制IB如果單藥治療不能達到必要的目標心率，應當考慮不同的室率C在永久性AF的患者(如沒有計劃嘗試恢復竇性心律),抗心Ⅲ(有害)A在室率控制治療時，應當考慮靜息心率<110bpm(即寬松的心率控制)作為初始的心率目標。B略作為優(yōu)先治療方案對強化室率控制和節(jié)律控制無反應或不能耐受的患者，應考慮房室結(jié)消融用以控制心率，需接受這些患者將成為起搏器依賴者。B心室率控制的指南推薦(2016ESC房顫管理指南)2.5~5.0mg緩慢靜脈注射(2~5min),效，5mg和15mg對心率的控制作用可分別維持5h和8h,隨后可改為口服美托洛爾維持。~200μg-kg-1min-1,靜脈滴注。半衰期很短(9min),用于控制心min作用即可消失。10~20mg(0.25mg/kg)緩慢靜脈注射(3~5min),可15min后重復給予10首次可給予5~10mg(0.0375~0.1500mg/kg)緩慢靜脈注射(3~5min),之后力以5mg/h的速度靜脈滴注，每日總量不超過50~100mg作用較強，可引起低血壓，臨床臟病的患者應慎用。首次劑量為0.4mg緩慢靜脈注射(5~10min),30~60min后可再追加0.2mg,用藥后40~50min起效，最大起效時間可能在用藥后幾小時。150mg稀釋在5%葡萄糖中，10~30min者，慎用于合并COPD者，這類患者可選擇使用非二氫吡啶類鈣離子拮副作用β阻滯劑比索洛爾1.25-20mg一日一支氣管痙攣罕見，對哮喘次洛爾(必要時可重復)奈必洛爾艾司洛爾地爾15-25mg靜脈推注(必要時可重復)60mg一天三次，360mg(緩釋片120-360mg每日一括頭暈、不適、乏力、頭水腫。副作用包括心動過緩、房室傳導阻滯和低血壓(維拉帕米可能伴有長時間低血壓)與β阻滯劑合用需謹慎。肝功能損害需減少劑量，腎功能損害需以小劑量起竭帕米40-120mg一天120-480mg每日心臟糖甙類辛分次給予)中毒范圍內(nèi)(血清水平>2ng/mL),地高辛有促心力衰竭，尤其是合并低血高血漿濃度增加死亡風險。在伴有CKD的患者中開始前檢測腎功能并調(diào)心動過速和伴有流出道梗阻的肥厚型心肌病的患者為禁忌證甙注酮300mg溶于中30-60分鐘靜脈點200mg/日心、QT間期延長、肺毒性、皮膚變色、甲狀腺功能減退、角膜色素沉積和助治療復律證據(jù)。①對首發(fā)房顫，或既往陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間較短(<24h)的僅控制心室率，注意觀察，等待房顫自行轉(zhuǎn)復(Ⅱa)②既往房顫發(fā)作持續(xù)時間較長(≥48h),本次房顫發(fā)作持續(xù)時間<48h者，如無復律禁忌證，應考慮積極復律，并同時行抗凝治療；③間≥48h,或房顫發(fā)作持續(xù)時間不明的患者：可考慮在有效抗凝治療3周 (I,B)或TEE檢查排除心房血栓(Ⅱa,B)后進行復律；④持續(xù)性房顫加重期主要考慮抗凝治療和控制心室率房大小、有無心房血栓和患者意愿決定轉(zhuǎn)復鈣離子拮抗劑，應選擇靜脈使用普羅帕酮復律或電復律(I,C律可采用藥物或直流電復律；⑦復律藥物的選擇：無器質(zhì)性心臟病患者，可選用普羅帕酮(I,A)、伊布利特(I,A)或胺碘酮(Ⅱa,A)轉(zhuǎn)口服的總負荷量，然后每日0.2g維持量期延長mg/min維持6h.然后0.5mg/mINR升高曾羅酮口服1:1房室傳導致室性口服1:1房室傳導致室性口服肌清除率(ml/s)劑歇μg年日2次)復1mg(體重<60kg使用0.01mg/kg)注：建議給予VaughanWilliamsClassIC類藥物前30min聯(lián)合給予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑房顫復律建議(2016ESC房顫管理指南)類別推薦在急性血流動力學不穩(wěn)定的患者中進行AF電復律以恢復心輸出量。1推薦在有癥狀的持續(xù)性或長程持續(xù)性AF患者中，AF復律(包括電復律節(jié)律控制治療的一部分。I復發(fā)。AF藥物復律。1在沒有缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者中，應考慮伊布利特用于AF藥物復律?？紤]單次口服劑量氟卡尼或普羅帕酮(“口袋藥丸”方法)用于患者自我復律。在缺血性和/或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，推薦胺碘酮用于AF復律。1考慮維納卡蘭作為胺碘酮的替代用于AF藥物復律。類別在每次AF或心房撲動復律前盡快啟動肝素或NOAC抗凝治療。B在AF/心房撲動轉(zhuǎn)復前，推薦進行至少3周的有效抗凝治療。IB當計劃早期轉(zhuǎn)復時，推薦經(jīng)食道超聲心動圖(TOE)排除心臟內(nèi)血栓替代操作前抗IB在明確AF持續(xù)<48小時的患者，可以在沒有TOE的情況下進行早期復律。B或是否維持竇性心律。在沒有卒中危險因素的患者中，推薦復律后抗凝IB在TOE發(fā)現(xiàn)血栓的患者，推薦有效抗凝至少3周1抗凝①對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h,或房顫發(fā)作持續(xù)時間不明的血栓后再進行復律，復律后繼續(xù)抗凝至少4周(I,B)。②房顫轉(zhuǎn)復后CHA2DS2-VASc評分≥2,需長期口服抗凝劑治療(I,C)CHADS2分數(shù)1111年齡≥75歲12糖尿病1122-1年齡65-74歲-1性別因素(女性)③對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間<48h的患者：如果平時房顫發(fā)作持續(xù)時間<24h,僅需控制心室率，暫不需轉(zhuǎn)復和抗凝；如果平時發(fā)作持續(xù)時間較長(≥48h),或首發(fā)房顫，或持續(xù)性房顫加重期，應盡早(在48hC),并盡早(在48h內(nèi))復律。如上述，如出現(xiàn)血流不穩(wěn)定的情況，且房顫不超過48h,應在