2025年消化內(nèi)科主治醫(yī)師上消化道出血試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.上消化道出血最常見的病因是：A.食管胃底靜脈曲張破裂B.消化性潰瘍C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌E.Dieulafoy病答案：B解析：上消化道出血的病因中，消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）占比約40%-50%，是最常見病因。食管胃底靜脈曲張破裂（約占10%-20%）多見于肝硬化患者，急性糜爛出血性胃炎（約占15%-30%）常由藥物、應(yīng)激等誘發(fā)，胃癌（約占2%-5%）及Dieulafoy?。ê币姡┐沃?。2.患者突發(fā)嘔血1小時(shí)，量約500ml，伴頭暈、心悸，查體：BP90/60mmHg，HR110次/分，面色蒼白。估計(jì)出血量占循環(huán)血容量的比例為：A.<10%B.10%-20%C.20%-30%D.30%-40%E.>40%答案：C解析：成人循環(huán)血容量約70ml/kg（體重60kg者約4200ml）。出血量<400ml（<10%）時(shí)多無明顯癥狀；400-800ml（10%-20%）可出現(xiàn)頭暈、心悸；800-1200ml（20%-30%）時(shí)收縮壓降至90-100mmHg，心率>100次/分；1200-1600ml（30%-40%）時(shí)收縮壓<70mmHg，心率>120次/分；>1600ml（>40%）可出現(xiàn)意識障礙。本例BP90/60mmHg，HR110次/分，符合20%-30%的出血比例。3.上消化道出血患者，為明確出血部位，最有價(jià)值的檢查是：A.腹部增強(qiáng)CTB.胃鏡檢查C.X線鋇餐造影D.放射性核素掃描E.選擇性腹腔動(dòng)脈造影答案：B解析：胃鏡是診斷上消化道出血的首選方法，可在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（急診胃鏡），確診率達(dá)80%-95%，同時(shí)可行止血治療。X線鋇餐造影需在出血停止后3-7天進(jìn)行，易漏診急性病變；CT、核素掃描及動(dòng)脈造影主要用于胃鏡陰性或無法耐受胃鏡的患者。4.食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，首選的止血藥物是：A.奧美拉唑B.凝血酶C.生長抑素（奧曲肽）D.酚磺乙胺E.維生素K1答案：C解析：生長抑素及其類似物（如奧曲肽）可選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流及壓力，對食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血有效率達(dá)70%-80%，是首選藥物。奧美拉唑（PPI）主要用于非靜脈曲張性出血（如消化性潰瘍）；凝血酶需局部應(yīng)用；酚磺乙胺、維生素K1為輔助止血藥，效果有限。5.上消化道出血患者，經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后，仍有反復(fù)嘔血，BP85/50mmHg，HR125次/分，此時(shí)最關(guān)鍵的處理是：A.繼續(xù)擴(kuò)容B.靜脈注射止血芳酸C.急診胃鏡下止血D.三腔二囊管壓迫E.外科手術(shù)答案：C解析：對于藥物治療無效的活動(dòng)性出血，急診胃鏡下止血（如套扎、硬化劑注射、組織膠注射）是關(guān)鍵措施，可迅速控制出血。三腔二囊管壓迫僅作為臨時(shí)止血手段（止血率約80%，但再出血率高）；外科手術(shù)適用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗的患者；繼續(xù)擴(kuò)容無法解決活動(dòng)性出血根源。6.下列哪項(xiàng)提示上消化道出血仍在繼續(xù)？A.黑便由柏油樣轉(zhuǎn)為黃色B.腸鳴音由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為正常C.血紅蛋白較前上升5g/LD.血尿素氮持續(xù)升高E.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降答案：D解析：繼續(xù)出血的判斷指標(biāo)包括：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)；②經(jīng)補(bǔ)液輸血后，周圍循環(huán)衰竭未改善；③血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高；④補(bǔ)液足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)升高（腸源性氮質(zhì)血癥）。黑便轉(zhuǎn)黃、腸鳴音正常、血紅蛋白上升、網(wǎng)織紅細(xì)胞下降均提示出血停止。7.消化性潰瘍并上消化道出血患者，胃鏡提示潰瘍底部可見裸露血管，首選的內(nèi)鏡治療方法是：A.高頻電凝止血B.氬離子凝固術(shù)（APC）C.注射止血（1:10000腎上腺素）D.鈦夾止血E.熱探頭止血答案：D解析：潰瘍底部裸露血管（ForrestIa級）為高危出血病變，鈦夾止血可直接夾閉血管，止血成功率高（>90%），是首選方法。注射止血適用于滲血或小血管出血；電凝、APC、熱探頭可能因熱損傷導(dǎo)致穿孔風(fēng)險(xiǎn)，對裸露大血管效果不如鈦夾。8.肝硬化患者發(fā)生上消化道出血，經(jīng)治療后出血停止，為預(yù)防再出血，最有效的措施是：A.長期口服普萘洛爾B.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）C.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）D.脾切除術(shù)E.長期服用PPI答案：B解析：預(yù)防食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅氖走x措施是內(nèi)鏡下治療（EVL或硬化劑注射），可降低再出血率至20%-30%。普萘洛爾（β受體阻滯劑）通過降低門靜脈壓力預(yù)防出血，但需長期用藥且部分患者不耐受；TIPS適用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗的患者；脾切除主要用于脾功能亢進(jìn)，對預(yù)防出血效果有限；PPI對靜脈曲張出血無直接預(yù)防作用。9.上消化道出血患者，血壓70/40mmHg，心率130次/分，四肢濕冷，意識模糊，首要的治療措施是：A.靜脈輸注生長抑素B.急診胃鏡檢查C.快速輸注晶體液及膠體液D.輸注紅細(xì)胞懸液E.靜脈注射奧美拉唑答案：C解析：上消化道出血伴休克時(shí)，首要措施是快速擴(kuò)容糾正休克（晶體液+膠體液），維持組織灌注。在血壓穩(wěn)定前，內(nèi)鏡檢查或止血藥物治療可能因低灌注影響效果；輸血需在擴(kuò)容基礎(chǔ)上進(jìn)行（血紅蛋白<70g/L或休克未糾正時(shí)輸注）；生長抑素、PPI為后續(xù)止血治療。10.下列哪項(xiàng)不屬于上消化道出血的范疇？A.十二指腸球部潰瘍出血B.膽道出血C.空腸上段血管畸形出血D.食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）E.胃間質(zhì)瘤（GIST）出血答案：C解析：上消化道出血定義為Treitz韌帶（十二指腸懸韌帶）以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰管出血?？漳c上段位于Treitz韌帶以下，屬于下消化道出血范疇。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.上消化道出血的常見病因包括：A.消化性潰瘍B.食管胃底靜脈曲張破裂C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌E.克羅恩病答案：ABCD解析：克羅恩病好發(fā)于回腸末段及結(jié)腸，屬于下消化道出血病因；其余選項(xiàng)均為上消化道出血常見病因。2.關(guān)于上消化道出血的臨床表現(xiàn)，正確的是：A.嘔血多為咖啡樣，若出血量大、速度快可呈鮮紅色B.黑便一定提示上消化道出血C.出血后3-4小時(shí)開始出現(xiàn)貧血D.血尿素氮升高多在出血后24-48小時(shí)達(dá)高峰E.失血性周圍循環(huán)衰竭的程度與出血量、速度相關(guān)答案：ACDE解析：黑便可見于上消化道出血（柏油樣），也可見于下消化道高位出血（如右半結(jié)腸出血，血液在腸道停留時(shí)間長）或口服鐵劑、鉍劑等，故B錯(cuò)誤；其余選項(xiàng)均正確。3.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療措施包括：A.禁食、監(jiān)護(hù)B.靜脈輸注奧曲肽C.急診胃鏡下套扎治療D.三腔二囊管壓迫E.預(yù)防肝性腦病答案：ABCDE解析：食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療包括：①一般治療（禁食、監(jiān)護(hù)、保持氣道通暢）；②藥物治療（生長抑素、PPI）；③內(nèi)鏡治療（EVL、硬化劑注射）；④三腔二囊管壓迫（臨時(shí)止血）；⑤預(yù)防并發(fā)癥（如肝性腦病，可予乳果糖、利福昔明）；⑥必要時(shí)TIPS或手術(shù)。4.非靜脈曲張性上消化道出血（如消化性潰瘍）的治療原則包括：A.靜脈使用高劑量PPI（如奧美拉唑80mg靜推+8mg/h持續(xù)泵入）B.內(nèi)鏡下止血治療（如鈦夾、注射止血）C.出血停止后無需長期維持PPID.若內(nèi)鏡止血失敗，需外科手術(shù)E.輸血指征為血紅蛋白<70g/L或出現(xiàn)休克答案：ABDE解析：非靜脈曲張性出血需靜脈使用高劑量PPI以提高胃內(nèi)pH（>6），促進(jìn)血小板聚集及凝血；內(nèi)鏡止血失敗需手術(shù)；輸血指征為Hb<70g/L或休克；部分患者（如潰瘍較大、Hp陽性）需長期維持PPI或抗Hp治療，故C錯(cuò)誤。5.上消化道出血患者，需緊急轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的情況包括：A.經(jīng)積極治療仍反復(fù)嘔血，血壓持續(xù)下降B.胃鏡提示Dieulafoy?。ㄎ葛つは潞銖絼?dòng)脈破裂）C.肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血，當(dāng)?shù)責(zé)o內(nèi)鏡治療條件D.出血停止，血紅蛋白穩(wěn)定在90g/LE.65歲以上，合并冠心病、腎功能不全答案：ABCE解析：需緊急轉(zhuǎn)診的情況包括：①藥物及內(nèi)鏡治療失敗的活動(dòng)性出血；②罕見或復(fù)雜病變（如Dieulafoy?。?；③當(dāng)?shù)責(zé)o救治條件（如無內(nèi)鏡）；④高危患者（高齡、多器官功能不全）。出血停止且血紅蛋白穩(wěn)定無需轉(zhuǎn)診。三、病例分析題（共65分）病例摘要：患者男性，52歲，因“反復(fù)上腹痛3年，嘔血伴黑便6小時(shí)”入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，多于餐后1-2小時(shí)緩解，未規(guī)律診治。6小時(shí)前飲酒后突發(fā)嘔血2次，總量約800ml，為暗紅色血液，含少量胃內(nèi)容物，隨后解柏油樣便2次，量約500g，伴頭暈、心悸、乏力，無胸痛、呼吸困難。既往有“乙肝小三陽”病史10年，未定期復(fù)查。吸煙20年（10支/日），飲酒15年（白酒約200ml/日）。查體：T36.8℃，P115次/分，R20次/分，BP85/50mmHg。貧血貌，皮膚濕冷，鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣及肝掌。心肺未見異常。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音10次/分。輔助檢查：血常規(guī)：Hb72g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.5×10?/L，PLT150×10?/L。糞隱血（+++）。肝功能：ALT45U/L，AST50U/L，TBil18μmol/L，Alb38g/L，INR1.1。乙肝病毒DNA定量<1000IU/ml。腹部B超：肝臟大小形態(tài)正常，回聲均勻，門靜脈內(nèi)徑10mm，脾厚35mm，腹腔無積液。問題1（15分）：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：最可能的診斷：上消化道出血（消化性潰瘍并出血）。診斷依據(jù)：（1）病史：慢性上腹痛（餐后1-2小時(shí)緩解，符合胃潰瘍疼痛規(guī)律），飲酒誘因，突發(fā)嘔血、黑便。（2）臨床表現(xiàn)：貧血貌、血壓下降（85/50mmHg）、心率增快（115次/分）、腸鳴音亢進(jìn)（10次/分），提示活動(dòng)性出血及失血性休克。（3）輔助檢查：Hb72g/L（中度貧血），糞隱血強(qiáng)陽性；肝功能無明顯異常（Alb正常、INR1.1），腹部B超無肝硬化表現(xiàn)（門靜脈內(nèi)徑正常、無脾大及腹水），可排除食管胃底靜脈曲張破裂出血。問題2（15分）：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？答案：需鑒別的疾病包括：（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血：患者有乙肝病史，但無蜘蛛痣、肝掌，肝功能正常，B超無肝硬化表現(xiàn)（門靜脈內(nèi)徑正常、無脾大及腹水），暫不支持。（2）急性糜爛出血性胃炎：多由藥物（如NSAIDs）、應(yīng)激等誘發(fā)，本例有飲酒史（乙醇可損傷胃黏膜），需胃鏡排除。（3）胃癌：患者有長期上腹痛史，需警惕，但無消瘦、納差等腫瘤消耗表現(xiàn)，確診需胃鏡活檢。（4）Dieulafoy?。罕憩F(xiàn)為突發(fā)大量出血，胃鏡下可見孤立性黏膜缺損伴裸露血管，需內(nèi)鏡鑒別。（5）膽道出血：多有右上腹痛、發(fā)熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），本例無相關(guān)表現(xiàn)，B超未提示膽道異常，可能性小。問題3（20分）：為明確診斷，需進(jìn)一步做哪些檢查？首選的檢查是什么？何時(shí)進(jìn)行？答案：進(jìn)一步檢查：（1）急診胃鏡檢查（首選）：明確出血部位及病因（如潰瘍、糜爛、腫瘤等），同時(shí)可行止血治療。（2）血型及交叉配血：備血以防繼續(xù)出血需輸血。（3）監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、血尿素氮（判斷出血活動(dòng)及腎功能）。（4）必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT：若胃鏡陰性，需排除膽道、胰腺等部位出血。首選檢查為急診胃鏡，應(yīng)在積極補(bǔ)液、糾正休克后（收縮壓>90mmHg）盡快進(jìn)行，最佳時(shí)機(jī)為出血后24-48小時(shí)內(nèi)（急診胃鏡），可提高診斷率。問題4（15分）：該患者的治療原則是什么？具體措施包括哪些？答案：治療原則：迅速糾正休克，控制活動(dòng)性出血，明確病因并預(yù)防再出血。具體措施：（1）一般治療：①禁食、絕對臥床，保持呼吸道通暢（防誤吸）；②監(jiān)護(hù)生命體征（BP、P、R、SpO?）、尿量及嘔血/黑便量；③吸氧（維持SpO?>95%）。（2）抗休克治療：①快速擴(kuò)容：先輸注晶體液（生理鹽水或林格液）1000-2000ml，后予膠體液（羥乙基淀粉）；②輸血：Hb72g/L（<70g/L）且有休克表現(xiàn)，需輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb>70g/L）。（3）止血治療：①藥物：