第二十一章視覺(jué)電生理檢查技術(shù)第一節(jié)概述視覺(jué)系統(tǒng)的臨床眼電生理檢查包括：視網(wǎng)膜電圖眼電圖視覺(jué)誘發(fā)電位多焦視網(wǎng)膜電圖多焦視覺(jué)誘發(fā)電位一、視網(wǎng)膜電圖操作規(guī)程散大瞳孔暗適應(yīng)或明適應(yīng)電極放置：接觸電極放置在角膜上

參考電極放置在前額正中

地電極放置在耳垂第二節(jié)操作技術(shù)4.記錄全視野視網(wǎng)膜電圖的6種反應(yīng)二、視覺(jué)誘發(fā)電位操作規(guī)程1.常用3種刺激方式：閃光、圖形翻轉(zhuǎn)、給-撤圖像2.電極放置：作用電極：頭顱正中線(xiàn)枕骨粗隆上1~2cm處（OZ位）參考電極：頭顱正中線(xiàn)鼻根部上后20%額部（FZ位）地電極：在清潔耳垂后用耳夾電極夾在耳垂上第二節(jié)操作技術(shù)二、視覺(jué)誘發(fā)電位操作規(guī)程3.記錄程序：成年人記錄程序、兒童記錄程序第二節(jié)操作技術(shù)三、眼電圖操作規(guī)程1.充分散瞳2.電極位置：每眼應(yīng)用兩個(gè)皮膚電極，放在每眼靠近內(nèi)外眥部

類(lèi)似的電極貼在前額皮膚作為地電極3.預(yù)適應(yīng)在檢查暗相前，患者在普通的室內(nèi)光下至少預(yù)適應(yīng)15min4.患者取坐位，室內(nèi)燈光照明，下頜放于頜托上。注視前方球體，患者視線(xiàn)水平有3個(gè)小的弱紅光注視燈，中間一個(gè)在正中央作為固視燈，另外兩個(gè)分別在中央固視燈的旁開(kāi)15°。第二節(jié)操作技術(shù)第三節(jié)參數(shù)分析及臨床應(yīng)用典型圖形ERG檢查結(jié)果示意第三節(jié)參數(shù)分析及臨床應(yīng)用典型圖形翻轉(zhuǎn)VEP檢查結(jié)果示意典型圖形給-撤VEP檢查結(jié)果示意第三節(jié)參數(shù)分析及臨床應(yīng)用第三節(jié)參數(shù)分析及臨床應(yīng)用典型閃光VEP檢查結(jié)果示意第三節(jié)參數(shù)分析及臨床應(yīng)用典型EOG檢查結(jié)果示意感謝觀看第二十二章

視野檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握視野及視野檢查原理掌握計(jì)算機(jī)視野計(jì)操作方法和注意事項(xiàng)

熟悉青光眼的視野改變特點(diǎn)了解影響視野檢查的生理心理因素

目錄第一節(jié)概述第二節(jié)操作技術(shù)第三節(jié)參數(shù)分析第四節(jié)臨床應(yīng)用第五節(jié)注意事項(xiàng)

（一）概述（一）概述當(dāng)注視空間某物體時(shí)，不僅能看清該物體，同時(shí)也能看見(jiàn)注視點(diǎn)周?chē)欢臻g的物體，該注視眼所能全部看見(jiàn)的空間范圍稱(chēng)為視野。正常人雙眼等視線(xiàn)大小大致相等，形態(tài)基本一致，中心視野平均光敏感度也基本對(duì)稱(chēng)。鼻側(cè)、顳側(cè)視網(wǎng)膜分別與顳側(cè)和鼻側(cè)視野對(duì)應(yīng)，而上、下視網(wǎng)膜則分別與下、上方視野相對(duì)應(yīng)。在臨床中，視野分為30。范圍內(nèi)的中心視野30。以外的周邊視野，5-15。習(xí)慣上稱(chēng)為旁中心區(qū)或Bjerrum區(qū)。視野檢查的基本原理動(dòng)態(tài)視野檢查用同一刺激強(qiáng)度光標(biāo)從某一不可見(jiàn)區(qū)，如視野周邊部不可見(jiàn)區(qū)向中心可見(jiàn)區(qū)移動(dòng)以探查不可見(jiàn)區(qū)與可見(jiàn)區(qū)分界點(diǎn)［等視線(xiàn)（visualisopter）］的方法，稱(chēng)為動(dòng)態(tài)視野檢查法（dynamicperimetry)。主要用于測(cè)繪等視線(xiàn)和暗點(diǎn)范圍（暗點(diǎn)等視線(xiàn)）。等視線(xiàn)是光標(biāo)可見(jiàn)區(qū)與不可見(jiàn)區(qū)的分界線(xiàn)。視野檢查的基本原理靜態(tài)閾值檢查在視野某點(diǎn)上，靜態(tài)呈現(xiàn)一光標(biāo)，若該光標(biāo)刺激強(qiáng)度很弱，受檢眼不可見(jiàn)（可見(jiàn)率為0）,該光標(biāo)為閾下刺激；如所呈現(xiàn)光標(biāo)刺激強(qiáng)度足夠大，受檢眼總是可見(jiàn)（可見(jiàn)率100%），該光標(biāo)屬超閾刺激。在兩刺激之間，若有一可見(jiàn)率為50%的光標(biāo)，即閾值刺激。靜態(tài)閾值檢查法（staticthresholdperimetry）就是通過(guò)在視野某一點(diǎn)從閾下刺激逐漸增加不動(dòng)光標(biāo)的刺激強(qiáng)度以探測(cè)剛可被受檢眼看見(jiàn)的光標(biāo)來(lái)代表該視野點(diǎn)的光敏感度或光閾值視野檢查的基本原理超閾值靜點(diǎn)檢查在某一光標(biāo)的等視線(xiàn)范圍內(nèi),該光標(biāo)屬超閾刺激,超閾值光標(biāo)更易被看見(jiàn)，若在等視線(xiàn)范圍內(nèi)某處看不見(jiàn)超閾值光標(biāo),則可能存在異常（壓陷或暗點(diǎn)）視野檢查的基本原理Humphrey視野分析儀的閾值檢查首先呈現(xiàn)一個(gè)估計(jì)受檢眼可見(jiàn)的超閾值刺激光標(biāo)，在受檢者反應(yīng)證實(shí)光標(biāo)被看見(jiàn)后，光標(biāo)刺激強(qiáng)度以4dB步長(zhǎng)遞減至受檢眼看不見(jiàn)，然后又以2dB步長(zhǎng)遞增至受檢眼第一次看見(jiàn)，并以該光標(biāo)刺激強(qiáng)度作為該檢查點(diǎn)的光閾值。視野中某點(diǎn)的光閾值增高可能預(yù)示該點(diǎn)視野出現(xiàn)缺損。（二）操作技術(shù)計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)的檢測(cè)程序和策略Humphrey視野計(jì)是一種全自動(dòng)投射型視野計(jì)，背景照明為31.5asb，視標(biāo)亮度0.08-10000asb，即5.1lg單位內(nèi)變化，其視標(biāo)大小GoldmannI-V級(jí)視標(biāo)一致，呈現(xiàn)時(shí)間為0.2s。Humphrey視野計(jì)檢測(cè)程序有篩選、閾值和自動(dòng)篩檢3種。閾值檢測(cè)有中心30-2、24-2、10-2、黃斑閾值、30/60-2等標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)點(diǎn)方案，另外還有顳側(cè)新月以及供神經(jīng)科檢測(cè)用的程序。Humphrey視野計(jì)檢測(cè)策略:包括全閾值、SITA標(biāo)準(zhǔn)程序和SITA快速程序。統(tǒng)計(jì)分析策略:從早期的Statpac到現(xiàn)在的Statpac2統(tǒng)計(jì)分析策略以及最新的青光眼進(jìn)展分析軟件，操作方法（三）參數(shù)分析（三）參數(shù)分析測(cè)試程序可靠指數(shù)測(cè)試所用時(shí)間患者數(shù)據(jù)敏感度原始數(shù)據(jù)圖總偏差數(shù)據(jù)圖總偏差概率圖模式偏差數(shù)據(jù)圖模式偏差概率圖青光眼半視野分析視野指數(shù)固視追蹤記錄統(tǒng)計(jì)圖及檢測(cè)條件

圖上方有患者姓名、登記號(hào)碼、出生年月日；接下來(lái)是檢測(cè)日期和時(shí)間、視力、瞳孔大小和被檢測(cè)眼別；圖上方還記錄有檢測(cè)程序和策略、檢測(cè)持續(xù)時(shí)間、視標(biāo)大小和背景光亮度，是否檢測(cè)中心凹閾值，以及后面將作具體闡述的可靠性指標(biāo)。瞳孔大小則在檢測(cè)過(guò)程中自動(dòng)測(cè)量并記錄在案?？煽啃苑治鲇?jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)的測(cè)量過(guò)程完全依賴(lài)患者的反應(yīng)，該儀器設(shè)置了“捕捉實(shí)驗(yàn)”程序，將此心理物理學(xué)特點(diǎn)在一定程度上量化，用來(lái)判斷檢查結(jié)果的真實(shí)性。（1）陽(yáng)性捕捉實(shí)驗(yàn)（假陽(yáng)性率）為了避免由于變換投射位置產(chǎn)生的機(jī)械聲響，以及患者習(xí)慣于刺激點(diǎn)出現(xiàn)的節(jié)律而造成的一種預(yù)感，自動(dòng)視野計(jì)有比例的出現(xiàn)無(wú)光點(diǎn)刺激的機(jī)械聲，若患者有應(yīng)答即為假陽(yáng)性反應(yīng)，這種情況一般發(fā)生在過(guò)分緊張和焦慮或不理解檢查過(guò)程，以及不合作的患者。（2）陰性捕捉實(shí)驗(yàn)（假陰性率）用于檢測(cè)患者的自控能力和注意力水平，是在已建立了閾值的區(qū)域呈現(xiàn)一個(gè)最亮的光刺激，如患者不能回答，反映其注意力分散（Humphrey視野計(jì)規(guī)定假陰性率<33%），假陰性率高預(yù)示結(jié)果中的視網(wǎng)膜光敏感度偏低?？煽啃苑治?3)固視丟失率自動(dòng)視野計(jì)的盲點(diǎn)監(jiān)測(cè)將光點(diǎn)成比例隨機(jī)地投射到生理盲點(diǎn)區(qū)，如果患者回答次數(shù)超過(guò)一定的限度（Humphrey視野計(jì)規(guī)定固視丟失率<20%),可能是患者注意力分散或是根本沒(méi)有中心注視功能，結(jié)果分析時(shí)要慎重。(4)注視追蹤記錄一些較新型的視野計(jì)有此功能。它可以在整個(gè)視野檢查過(guò)程中連續(xù)追蹤固視位置，可精確到1-2度，并以向上的線(xiàn)條表示偏斜的程度，結(jié)果非常直觀。同盲點(diǎn)檢測(cè)相比可以節(jié)省時(shí)間，因?yàn)樗恍枰黾油渡潼c(diǎn)數(shù)量。視野缺損的分析總體偏差概率圖作為一種有用的診斷手段，它可以揭示視野檢測(cè)結(jié)果中異常的區(qū)域，并在矯正了患者年齡因素后，以不同的正常人期望概率和相應(yīng)的符號(hào)來(lái)表示。例如：P<1%的相應(yīng)符號(hào)表示少于1%的正常人才會(huì)出現(xiàn)這樣低敏感性的視野。模式偏差概率圖單個(gè)視野分析中最有用的分析是模式偏差概率圖。在排除普遍敏感性下降后，特別是在青光眼患者或其他疾病的視野檢測(cè)結(jié)果中，這一統(tǒng)計(jì)圖可以揭示局部的視野缺損。在首先排除白內(nèi)障或小瞳孔的影響引起的視功能普遍下降之后，這一圖形可以將真實(shí)的視野檢測(cè)結(jié)果與正常人視野模型區(qū)別開(kāi)來(lái)。模式偏差概率圖的最大優(yōu)點(diǎn)是它可以忽略正常范圍內(nèi)的變異值而突出顯示有可能被忽略的微小但有臨床意義的病變。早期的視野缺損通常較早期在概率圖中顯示，而不能在灰階圖中顯示。視野缺損的分析數(shù)值圖雖然數(shù)值圖不能快速和直觀地解釋檢測(cè)結(jié)果，但有時(shí)值得去研究，因?yàn)樗@示了所有其他的分析和打印所依據(jù)的實(shí)際檢測(cè)數(shù)值?；叶葓D灰度圖可以給醫(yī)師對(duì)視野檢測(cè)結(jié)果以直觀易懂的印象，特別是有中等或嚴(yán)重的視野缺損時(shí)。有臨床意義但較淺的視野缺損從灰度圖上很難辨認(rèn)，而中周部常見(jiàn)的無(wú)臨床意義的敏感性下降卻可被強(qiáng)調(diào)。所以分析檢測(cè)結(jié)果應(yīng)該依據(jù)概率圖而不是灰度圖。當(dāng)然灰度圖在揭示人為視野改變，例如由于眼鏡框架的遮擋和假陽(yáng)性反應(yīng)造成的改變時(shí)，還是有用的。視野缺損的分析青光眼半視野檢測(cè)（GHT）這是一個(gè)將上下半視野分為5個(gè)相應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行對(duì)比檢查的專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)。它將上半視野中出現(xiàn)的局部視野缺損與下半視野中對(duì)應(yīng)鏡像區(qū)域的缺損進(jìn)行對(duì)比，具有較高的敏感性和特異性，并以簡(jiǎn)單的語(yǔ)言來(lái)表示分析結(jié)果。視野缺損的分析視野指數(shù)

平均缺損(MD)為受檢眼光敏感度與同年齡正常人光敏感度之差，反映全視網(wǎng)膜光敏感度有無(wú)下降及下降程度,其受局限性視野缺損的影響較小,正常人平均缺損在0上下離散。

模式標(biāo)準(zhǔn)差(PSD)反映出諸如由局部視野缺損所引起的視野的不規(guī)則性。MD和PSD兩指數(shù)并不用于診斷，而是作為追蹤檢測(cè)的指標(biāo)，同時(shí)在科研中用于對(duì)疾病病程進(jìn)行不同階段的分組。異常范圍MD和PSD可顯示其發(fā)生的可能性和臨床意義。（四）臨床應(yīng)用青光眼視野改變旁中央暗點(diǎn)：多表現(xiàn)為Bjerrum區(qū)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)孤立的近圓形深淺暗點(diǎn)，早期有波動(dòng),時(shí)有時(shí)無(wú),大小亦不穩(wěn)定，隨著病情變化，暗點(diǎn)恒定并擴(kuò)大加深，沿弓形神經(jīng)纖維走行分布和發(fā)展。青光眼視野改變鼻側(cè)階梯：由于水平合縫上下方視網(wǎng)膜在功能上相互獨(dú)立，其光敏感度的下降常不等量，而且不會(huì)跨過(guò)水平徑線(xiàn)而表現(xiàn)為邊界平直，而上下方的弓形暗點(diǎn)在鼻側(cè)水平徑線(xiàn)匯合時(shí)也常有錯(cuò)位，因此形成了較為獨(dú)特的鼻側(cè)階梯。青光眼視野改變弓形暗點(diǎn)和環(huán)形暗點(diǎn)完全形成的弓形暗點(diǎn)（arcuatescotoma）為顳側(cè)較窄鼻側(cè)較寬的鐮刀狀暗點(diǎn)，相對(duì)性者有一個(gè)或多個(gè)致密的核心區(qū)，上下方弓形暗點(diǎn)在鼻側(cè)水平徑線(xiàn)上互融即成環(huán)形暗點(diǎn)（ring

scotoma）。多數(shù)弓形暗點(diǎn)是由Bjerrum區(qū)的旁中心暗點(diǎn)擴(kuò)大融合而來(lái)。青光眼視野改變青光眼晚期視野-中心管狀視野和顳側(cè)視島中心管狀視野可能是因?yàn)辄S斑部神經(jīng)纖維較多，在視盤(pán)上分布較廣不易完全受損所致；而視盤(pán)鼻側(cè)有較大血管出入，一定程度上營(yíng)養(yǎng)和支撐了該部神經(jīng)纖維，使其對(duì)高眼壓損害有了一定耐受性；另外，視盤(pán)在水平兩極篩斑較小，結(jié)締組織相對(duì)致密，使黃斑部和鼻側(cè)纖維對(duì)高眼壓機(jī)械性損傷耐受性較高。神經(jīng)系統(tǒng)疾病視野的丟失視神經(jīng)疾病單側(cè)視神經(jīng)疾病只產(chǎn)生受累眼的視野缺損。中心暗點(diǎn)是視神經(jīng)疾病視野丟失模式的一種典型，比如視神經(jīng)炎、許多毒性反應(yīng)、煙酒中毒性弱視和視神經(jīng)的機(jī)械性壓迫等。視交叉損害視交叉可以被垂體腺瘤、顱咽管瘤、蝶鞍上的腦膜瘤或者有時(shí)是來(lái)自Willis動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈瘤所破壞。交叉纖維常首先受累，導(dǎo)致雙顳側(cè)偏盲。視交叉后的病變視交叉后的視路疾病產(chǎn)生均勻的偏盲缺損，比如雙眼同側(cè)視野的對(duì)應(yīng)缺損。此類(lèi)偏盲缺損不過(guò)垂直中線(xiàn)，甚至它們僅影響半側(cè)視野的一部分，比如偏盲性楔形缺損、1/4象限缺損和均勻偏盲性暗點(diǎn)。視野的功能性改變癔癥癔癥患者表現(xiàn)為視野改變不具解剖學(xué)基礎(chǔ)，多變幻不定，常為雙眼性。其常見(jiàn)形式有“螺旋狀”視野、“星形”視野、顛倒性視野、圓筒狀或管狀視野。偽盲最常見(jiàn)的偽盲性視野“缺損”為視野向心性縮小或邊界陡峭的管狀視野，可采用偽盲偵察法進(jìn)行鑒別。自主神經(jīng)官能癥嚴(yán)重或遷延性自主神經(jīng)官能癥可引起繼發(fā)性血管舒縮異常，導(dǎo)致組織水腫轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性病變，產(chǎn)生視野功能紊亂。如周期性偏頭痛和血管性神經(jīng)官能癥。視交叉損害視交叉可以被垂體腺瘤、顱咽管瘤、蝶鞍上的腦膜瘤或者有時(shí)是來(lái)自Ｗｉｌｌｉｓ動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈瘤所破壞。交叉纖維常首先受累，導(dǎo)致雙顳側(cè)偏盲。開(kāi)始時(shí)，視交叉下病變所致缺損可第四節(jié)臨床應(yīng)用１９１能限制在半側(cè)視野的上部，有時(shí)有楔形缺損，它并不過(guò)垂直中線(xiàn)。受累區(qū)常不對(duì)稱(chēng)，并且常發(fā)生在一眼中。隨著時(shí)間推移，缺損擴(kuò)大并可能累及全部，或者甚至到鼻側(cè)半視野。殘余缺損（比如在手術(shù)或其他治療后殘余的視野丟失），可占據(jù)中心視野的大部分并在中周部逐漸清晰可見(jiàn)。（五）注意事項(xiàng)1、視野技師本身能夠熟練操作視野計(jì)2、檢查開(kāi)始前向患者解釋說(shuō)明視野檢查的性質(zhì)和意義，讓患者理解視野檢查的必要性和重要性，幫助患者消除顧慮心理，更好地配合檢查。3、檢查開(kāi)始前，視野技師要詳細(xì)向患者說(shuō)明操作步驟，包括如何對(duì)刺激光標(biāo)做出正確反應(yīng)，如何操作手柄等。4、使患者保持正確的坐姿（患者的額頭和下頜分別緊貼于額帶和下頜托上，然后調(diào)整座椅高度確保自身保持舒適坐位），既能緩解患者在測(cè)試過(guò)程中的疲勞，還能使患者維持良好的固視，提高視野檢測(cè)的準(zhǔn)確性。5、在測(cè)試過(guò)程中監(jiān)視患者對(duì)手柄的操作。6、為了使刺激光標(biāo)能夠聚焦在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生清晰的圖像，部分患者需要在測(cè)試時(shí)附加鏡片以便獲得清晰的視野。7、在放置鏡片的時(shí)候，最好選擇窄邊框鏡片，避免框架偽跡造成假性結(jié)果。8、患者在進(jìn)行視野檢測(cè)的過(guò)程中，視野技師應(yīng)該在計(jì)算機(jī)前監(jiān)測(cè)視野檢測(cè)的過(guò)程，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的錯(cuò)誤信息，適時(shí)終止或暫停視野檢測(cè)。（六）微視野微視野（Microperimetry）是一種非損傷性視功能檢查，局部視網(wǎng)膜功能檢查，即在直視眼底的條件下，定量、定性地檢測(cè)中心40。范圍局部視網(wǎng)膜功能；

同時(shí)結(jié)高清晰度眼底彩照，將視網(wǎng)膜敏感度與病灶形態(tài)學(xué)相結(jié)合，既可以檢測(cè)患者的注視點(diǎn)狀態(tài)的,又可以測(cè)量視網(wǎng)膜的視敏感度的視功能檢查。視交叉損害視交叉可以被垂體腺瘤、顱咽管瘤、蝶鞍上的腦膜瘤或者有時(shí)是來(lái)自Ｗｉｌｌｉｓ動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈瘤所破壞。交叉纖維常首先受累，導(dǎo)致雙顳側(cè)偏盲。開(kāi)始時(shí)，視交叉下病變所致缺損可第四節(jié)臨床應(yīng)用１９１能限制在半側(cè)視野的上部，有時(shí)有楔形缺損，它并不過(guò)垂直中線(xiàn)。受累區(qū)常不對(duì)稱(chēng)，并且常發(fā)生在一眼中。隨著時(shí)間推移，缺損擴(kuò)大并可能累及全部，或者甚至到鼻側(cè)半視野。殘余缺損（比如在手術(shù)或其他治療后殘余的視野丟失），可占據(jù)中心視野的大部分并在中周部逐漸清晰可見(jiàn)。臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：黃斑病變中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）病理性近視黃斑病變黃斑裂孔（MH）黃斑前膜（MER）遺傳性黃斑病變/黃斑營(yíng)養(yǎng)不良(Stargart’s