2024中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南解讀一、指南背景與意義慢性阻塞性肺疾?。–OPD）作為常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國40歲及以上人群COPD患病率高達(dá)13.7%，總患病人數(shù)近1億?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為居民健康的“守門人”，在COPD的早期篩查、診斷、治療及長期管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用?！?024中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南》的發(fā)布，旨在為基層醫(yī)生提供更科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的COPD診療與管理方案，提高基層COPD的防治水平，推動分級診療制度的落實(shí)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新1.癥狀評估新版指南強(qiáng)調(diào)對COPD癥狀的全面評估。典型癥狀包括慢性咳嗽、咳痰和進(jìn)行性加重的呼吸困難。對于有長期吸煙史、職業(yè)粉塵暴露史等高危人群，即使早期沒有明顯的呼吸困難癥狀，出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰也應(yīng)高度警惕COPD的可能。同時(shí)，新增了對運(yùn)動耐量下降的關(guān)注，如患者在日?；顒又校缗罉翘?、步行較長距離時(shí)出現(xiàn)氣促，應(yīng)進(jìn)一步檢查。2.肺功能檢查肺功能檢查依然是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。指南明確指出，吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV?）與用力肺活量（FVC）之比（FEV?/FVC）＜0.70，可確定存在持續(xù)氣流受限。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦使用便攜式肺功能儀進(jìn)行篩查。同時(shí)，對于肺功能檢查結(jié)果的解讀更加細(xì)化，不僅關(guān)注FEV?占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV?%預(yù)計(jì)值）進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級，還強(qiáng)調(diào)結(jié)合癥狀評估來綜合判斷患者的實(shí)際情況。3.影像學(xué)檢查胸部X線和CT檢查在COPD診斷中也有重要作用。胸部X線可發(fā)現(xiàn)肺部的一些典型改變，如肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫征等，有助于排除其他肺部疾病。而胸部CT檢查，尤其是高分辨率CT（HRCT），對于發(fā)現(xiàn)早期肺氣腫、鑒別診斷等具有重要價(jià)值。指南建議，對于診斷不明確或懷疑有合并癥的患者，可考慮進(jìn)行胸部CT檢查。三、穩(wěn)定期治療方案的優(yōu)化1.藥物治療（1）支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑是COPD穩(wěn)定期治療的核心藥物。指南推薦根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和癥狀特點(diǎn)選擇合適的支氣管擴(kuò)張劑。短效支氣管擴(kuò)張劑如沙丁胺醇、異丙托溴銨等，主要用于緩解急性癥狀。長效支氣管擴(kuò)張劑包括長效β?受體激動劑（LABA）如沙美特羅、福莫特羅，長效抗膽堿能藥物（LAMA）如噻托溴銨、烏美溴銨等，以及LABA/LAMA復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松、茚達(dá)特羅/格隆溴銨等。對于輕度COPD患者，可單用LAMA或LABA；對于中度及以上患者，推薦使用LABA/LAMA復(fù)方制劑，以更好地改善肺功能和癥狀，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)。（2）糖皮質(zhì)激素對于有頻繁急性加重史（每年≥2次）或肺功能較差（FEV?%預(yù)計(jì)值＜50%）的患者，可考慮在支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）。但指南也強(qiáng)調(diào)了ICS的不良反應(yīng)，如肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加、口腔念珠菌感染等，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，避免濫用。對于無頻繁急性加重史且肺功能較好的患者，不推薦常規(guī)使用ICS。（3）其他藥物對于合并有慢性呼吸衰竭的患者，可使用磷酸二酯酶-4抑制劑如羅氟司特，以降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，指南還提到了一些傳統(tǒng)中藥在COPD治療中的作用，如某些具有止咳、化痰、平喘作用的中藥方劑或中成藥，可作為輔助治療手段，但需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)其療效和安全性。2.非藥物治療（1）戒煙戒煙是COPD治療的重要措施之一。指南強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對患者的戒煙教育，提供戒煙咨詢和指導(dǎo)。可采用藥物輔助戒煙，如尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭等，提高戒煙成功率。（2）肺康復(fù)肺康復(fù)是一種綜合的治療方法，包括運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。運(yùn)動訓(xùn)練可選擇有氧運(yùn)動如步行、慢跑、太極拳等，以及呼吸肌訓(xùn)練如縮唇呼吸、腹式呼吸等。肺康復(fù)可以提高患者的運(yùn)動耐力、生活質(zhì)量，減少呼吸困難癥狀，降低住院率。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展肺康復(fù)指導(dǎo)，為患者制定個(gè)性化的肺康復(fù)方案。（3）長期家庭氧療（LTOT）對于存在慢性呼吸衰竭的患者，LTOT可提高患者的生存率和生活質(zhì)量。指南規(guī)定LTOT的指征為：靜息狀態(tài)下，動脈血氧分壓（PaO?）≤55mmHg或動脈血氧飽和度（SaO?）≤88%，有或無高碳酸血癥；或PaO?55-60mmHg，且伴有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。LTOT的氧流量一般為1-2L/min，吸氧時(shí)間不少于15小時(shí)/天。四、急性加重期的管理1.急性加重的定義和誘因COPD急性加重是指患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀在短期內(nèi)突然加重，超出日常的變異范圍。常見的誘因包括呼吸道感染（病毒、細(xì)菌等）、空氣污染、治療依從性差等?；鶎俞t(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史，尋找可能的誘因，以便采取針對性的治療措施。2.嚴(yán)重程度評估根據(jù)患者的癥狀、體征、動脈血?dú)夥治龅冉Y(jié)果，將COPD急性加重分為輕、中、重度。輕度急性加重可僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰加重，可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；中度急性加重患者除癥狀加重外，可出現(xiàn)氣促明顯、活動受限等，可能需要住院治療；重度急性加重患者可出現(xiàn)呼吸衰竭、意識障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。3.治療措施（1）藥物治療對于輕度急性加重患者，可增加支氣管擴(kuò)張劑的使用劑量或頻率，如使用短效β?受體激動劑聯(lián)合短效抗膽堿能藥物霧化吸入。對于中度及以上急性加重患者，可在支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松龍或靜脈使用甲潑尼龍，療程一般為5-7天。同時(shí)，根據(jù)患者的感染情況，合理使用抗生素。對于有膿性痰且伴有呼吸困難加重的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素。（2）呼吸支持對于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的呼吸支持方式。對于輕、中度呼吸衰竭患者，可首先嘗試無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），以改善通氣功能，緩解呼吸困難癥狀。對于NIPPV治療無效或病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。（3）轉(zhuǎn)診指征基層醫(yī)生應(yīng)掌握COPD急性加重患者的轉(zhuǎn)診指征，對于出現(xiàn)以下情況的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：嚴(yán)重呼吸困難經(jīng)初始治療無改善；意識障礙；呼吸、心跳驟停；嚴(yán)重的合并癥如心力衰竭、心律失常等；初始治療效果不佳，病情持續(xù)惡化等。五、基層管理模式的創(chuàng)新1.分級診療與雙向轉(zhuǎn)診指南強(qiáng)調(diào)建立完善的分級診療制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)COPD患者的篩查、診斷、穩(wěn)定期治療和長期管理，上級醫(yī)院則負(fù)責(zé)疑難病例的診斷、急性加重期的救治和復(fù)雜并發(fā)癥的處理。明確了雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和流程，確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)、合理的治療。基層醫(yī)生應(yīng)與上級醫(yī)院建立良好的溝通機(jī)制，對于需要轉(zhuǎn)診的患者，及時(shí)向上級醫(yī)院提供詳細(xì)的病歷資料，以便上級醫(yī)院做出準(zhǔn)確的診斷和治療決策。2.患者教育與管理基層醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對COPD患者的教育，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。通過舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、一對一咨詢等方式，向患者傳授COPD的病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等知識。指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，提高藥物治療的依從性。同時(shí)，建立患者健康檔案，定期對患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情變化、治療效果和生活方式改變情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.多學(xué)科協(xié)作COPD的管理需要多學(xué)科協(xié)作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可聯(lián)合呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科等科室的醫(yī)生，為患者提供全方位的治療和管理。呼吸內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病的診斷和藥物治療；康復(fù)科醫(yī)生制定肺康復(fù)方案；營養(yǎng)科醫(yī)生評估患者的營養(yǎng)狀況，提供營養(yǎng)支持建議；心理科醫(yī)生對存在焦慮、抑郁等心理問題的患者進(jìn)行心理干預(yù)。通過多學(xué)科協(xié)作，提高COPD患者的治療效果和生活質(zhì)量。六、指南的實(shí)施與推廣1.基層醫(yī)生培訓(xùn)為了確?！?024中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南》的有效實(shí)施，應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)生的培訓(xùn)。通過舉辦培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會議、線上課程等形式，向基層醫(yī)生傳授指南的核心內(nèi)容和最新進(jìn)展。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、管理模式等方面的知識和技能，提高基層醫(yī)生的診療水平。2.質(zhì)量控制與評估建立COPD診療質(zhì)量控制體系，定期對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的COPD診療情況進(jìn)行評估。評估指標(biāo)包括診斷準(zhǔn)確率、治療方案合理性、患者管理效果等。通過質(zhì)量控制和評估，發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行整改，不斷提高基層COPD的診療質(zhì)量。3.政策支持政府應(yīng)出臺相關(guān)政策，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展COPD的診療與管理工作。如提高基層醫(yī)生的待遇，吸引優(yōu)秀人才到基層工作；增加對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，配備必要的醫(yī)療設(shè)備，如便攜式肺功能儀、無創(chuàng)呼吸機(jī)等；將COPD的診