2025年產(chǎn)科優(yōu)秀病歷范文一、一般情況患者，女，28歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因“停經(jīng)40?3周，陣發(fā)性腹痛6小時(shí)”于[具體日期]入院。末次月經(jīng)[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期[具體日期]。停經(jīng)40?天出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)約1月自行緩解。孕4月自覺(jué)胎動(dòng)至今。孕期在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院定期產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。6小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，間隔5-6分鐘，持續(xù)約30秒，遂來(lái)我院就診。二、既往史既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。三、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期4-5天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)[具體日期]。婚育史：25歲結(jié)婚，丈夫體健。孕1產(chǎn)0。四、家族史父母健在，否認(rèn)家族中有遺傳性及傳染性疾病史。五、體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。2.一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇紅潤(rùn)，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。3.胸部：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。4.腹部：膨隆，呈孕足月腹型，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常，約4-5次/分。5.產(chǎn)科檢查-腹部觸診：子宮呈縱橢圓形，宮高35cm，腹圍100cm，胎方位LOA，先露頭，已銜接，胎心140次/分，規(guī)律。-骨盆外測(cè)量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。-陰道檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，黏膜光滑，無(wú)畸形。宮頸管消失，宮口開大2cm，先露S-1，胎膜未破。六、輔助檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞10.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.70，淋巴細(xì)胞0.30，血小板200×10?/L。2.尿常規(guī)：蛋白（-），糖（-），鏡檢未見異常。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3g/L。4.血型：“O”型，Rh陽(yáng)性。5.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總蛋白65g/L，白蛋白35g/L，總膽紅素10μmol/L。6.腎功能：尿素氮4.0mmol/L，肌酐70μmol/L。7.乙肝兩對(duì)半：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-）。8.梅毒抗體：陰性。9.HIV抗體：陰性。10.B超檢查：胎兒雙頂徑9.3cm，頭圍33cm，腹圍34cm，股骨長(zhǎng)7.2cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅲ級(jí)，胎兒頸部未見臍帶壓跡。七、入院診斷1.孕1產(chǎn)0，40?3周妊娠，LOA2.臨產(chǎn)八、診療經(jīng)過(guò)1.入院后處理-患者入院后，完善相關(guān)檢查，給予一級(jí)護(hù)理，左側(cè)臥位，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，觀察宮縮、胎心及產(chǎn)程進(jìn)展情況。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量易消化食物，以保證充足的體力。-宮縮逐漸增強(qiáng)，間隔2-3分鐘，持續(xù)約40-50秒。宮口擴(kuò)張至4cm時(shí)，患者自覺(jué)疼痛難忍，要求行分娩鎮(zhèn)痛。在簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書后，于L?-?間隙行硬膜外穿刺置管，給予0.125%羅哌卡因+芬太尼2μg/ml持續(xù)泵入，患者疼痛明顯緩解。2.產(chǎn)程進(jìn)展-隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮口于入院后6小時(shí)開全，先露S+2。此時(shí)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)變異減速，考慮可能存在臍帶受壓。立即給予產(chǎn)婦吸氧，改變體位為左側(cè)臥位，同時(shí)加快靜脈輸液速度。經(jīng)過(guò)處理后，胎心監(jiān)護(hù)恢復(fù)正常。-第二產(chǎn)程中，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，宮縮時(shí)屏氣用力，間歇時(shí)放松休息。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，開始保護(hù)會(huì)陰。在宮縮時(shí)，協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）通過(guò)陰道口。-于入院后8小時(shí)，胎兒順利娩出。胎兒娩出后1分鐘Apgar評(píng)分9分（心率100次/分，呼吸規(guī)則，肌張力好，喉反射存在，皮膚顏色軀干紅、四肢紫），5分鐘Apgar評(píng)分10分。胎兒體重3500g，外觀無(wú)畸形。3.胎盤娩出及處理-胎兒娩出后，子宮底降至臍平，產(chǎn)婦有輕微的下腹部墜脹感，陰道少量流血。輕壓子宮底，臍帶向外延長(zhǎng)，提示胎盤已剝離。于胎兒娩出后10分鐘，胎盤、胎膜完整娩出。檢查胎盤胎膜，胎盤呈圓形，直徑約18cm，重約600g，胎膜完整，邊緣無(wú)斷裂血管，無(wú)胎盤小葉缺損。-胎盤娩出后，按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。同時(shí)，檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)會(huì)陰Ⅰ度裂傷，立即在局部浸潤(rùn)麻醉下給予縫合，采用可吸收線間斷縫合，縫合過(guò)程順利。4.產(chǎn)后觀察與處理-產(chǎn)后將產(chǎn)婦送回病房，繼續(xù)觀察子宮收縮情況、陰道流血量及生命體征變化。每15-30分鐘按壓子宮一次，觀察子宮硬度及陰道流血量。產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)陰道流血量約100ml，子宮收縮良好，質(zhì)地硬，宮底位于臍下1指。-給予產(chǎn)婦縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，以促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。同時(shí)，給予抗生素預(yù)防感染，選用頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次。-鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早排尿，產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)協(xié)助產(chǎn)婦下床排尿，以防止尿潴留影響子宮收縮。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的母乳喂養(yǎng)方法，產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開始讓新生兒吸吮乳頭，促進(jìn)乳汁分泌。5.產(chǎn)后康復(fù)與護(hù)理-產(chǎn)后第1天，產(chǎn)婦體溫37.2℃，考慮為吸收熱，屬正常現(xiàn)象。產(chǎn)婦自述下腹部陣發(fā)性疼痛，為宮縮痛，一般持續(xù)2-3天可自然緩解。觀察陰道流血量較前減少，色暗紅，約50ml。繼續(xù)給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮及抗生素預(yù)防感染治療。-產(chǎn)后第2天，產(chǎn)婦乳房開始脹痛，有少量初乳分泌。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的乳房護(hù)理方法，如熱敷、按摩等，以促進(jìn)乳汁排出，防止乳汁淤積。同時(shí)，觀察會(huì)陰部傷口情況，局部無(wú)紅腫、滲血，愈合良好。-產(chǎn)后第3天，產(chǎn)婦體溫正常，陰道流血量明顯減少，呈漿液性。復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白105g/L，給予產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，建議多進(jìn)食富含鐵的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟等，必要時(shí)可口服鐵劑糾正貧血。-產(chǎn)后第5天，產(chǎn)婦一般情況良好，會(huì)陰部傷口愈合佳，準(zhǔn)予出院。出院時(shí)囑產(chǎn)婦注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持外陰清潔，禁止性生活及盆浴42天，產(chǎn)后42天回院復(fù)查。九、出院診斷1.孕1產(chǎn)1，40?3周妊娠，LOA順產(chǎn)2.會(huì)陰Ⅰ度裂傷十、隨訪情況產(chǎn)后42天產(chǎn)婦回院復(fù)查，一般情況良好，面色紅潤(rùn)。婦科檢查：外陰傷口愈合良好，陰道黏膜光滑，宮頸光滑，子宮恢復(fù)至正常大小，雙側(cè)附件未觸及異常。盆底肌力檢查提示盆底肌肉功能基本恢復(fù)正常。產(chǎn)婦自述乳汁充足，純母乳喂養(yǎng)，新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，體重較出生時(shí)增加1.5kg。十一、病例總結(jié)本病例為一例足月妊娠順產(chǎn)的典型病例。在整個(gè)診療過(guò)程中，我們嚴(yán)格按照產(chǎn)科診療規(guī)范進(jìn)行處理，密