2025年個(gè)案護(hù)理查房一、病例介紹患者，男，68歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重1周”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，伴心悸、氣促，每次持續(xù)約3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，未規(guī)律診治。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10-15分鐘，遂來(lái)我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制一般。個(gè)人史：吸煙40年，20支/日，已戒煙2年；少量飲酒。家族史：父親有冠心病病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.3ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶35U/L（正常參考值0-25U/L）。血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L。心臟超聲示：左室舒張功能減退。初步診斷：1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級(jí)，極高危組；3.2型糖尿病。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.疼痛：患者存在心前區(qū)壓榨性疼痛，發(fā)作頻繁且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法，患者疼痛評(píng)分約為6分。疼痛可導(dǎo)致患者焦慮、恐懼，影響休息和睡眠，進(jìn)而加重心臟負(fù)擔(dān)。2.生命體征：血壓150/90mmHg高于正常，可能與高血壓病及疼痛刺激有關(guān)；心率88次/分，在正常范圍，但需密切觀察心率變化，以防心律失常。3.血糖：血糖10.5mmol/L高于正常，糖化血紅蛋白7.8%提示近期血糖控制不佳，高血糖可影響血管內(nèi)皮功能，加重冠心病病情。4.血脂：總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇均升高，脂質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步加重。5.睡眠：因疼痛及擔(dān)心病情，患者睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠約3-4小時(shí)。（二）心理社會(huì)評(píng)估1.心理狀態(tài)：患者對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。擔(dān)心病情惡化，影響生活質(zhì)量和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.社會(huì)支持系統(tǒng)：患者家屬對(duì)其關(guān)心照顧較好，但對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏有效的家庭支持。3.經(jīng)濟(jì)狀況：患者有醫(yī)保，但仍擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力。（三）生活方式評(píng)估1.飲食：患者喜食油膩食物，每日食鹽攝入量約8-10g，高于正常推薦量。2.運(yùn)動(dòng)：因胸悶、胸痛發(fā)作頻繁，患者活動(dòng)量明顯減少，缺乏規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。3.吸煙飲酒史：雖已戒煙2年，但長(zhǎng)期吸煙史對(duì)心血管系統(tǒng)已造成一定損害；少量飲酒，仍需提醒其限制飲酒。三、護(hù)理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者心前區(qū)壓榨性疼痛，發(fā)作頻繁，心電圖示ST段壓低、T波倒置，心肌損傷標(biāo)志物升高。2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，對(duì)疾病的治療和預(yù)后缺乏信心，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用。3.知識(shí)缺乏：缺乏冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識(shí)與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，不知道如何進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療的自我管理。4.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭依據(jù)：患者冠心病診斷明確，病情不穩(wěn)定，心肌缺血缺氧易導(dǎo)致心肌梗死；心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定可引發(fā)心律失常；長(zhǎng)期心肌病變可導(dǎo)致心力衰竭。5.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮有關(guān)依據(jù)：患者因心前區(qū)疼痛及擔(dān)心病情，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠約3-4小時(shí)。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛癥狀在1周內(nèi)明顯緩解，疼痛評(píng)分降至2分以下2.患者焦慮情緒在2周內(nèi)得到明顯改善，能積極配合治療和護(hù)理3.患者及家屬在住院期間能夠掌握冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，能正確進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療的自我管理4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免發(fā)生急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及心力衰竭5.患者睡眠質(zhì)量在1周內(nèi)得到改善，每晚睡眠達(dá)6小時(shí)以上五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.休息與活動(dòng)：發(fā)作時(shí)立即讓患者臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或端坐位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。保持病室安靜、舒適，避免不良刺激。2.吸氧：給予患者持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供，緩解疼痛。3.病情觀察：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率等變化，觀察有無(wú)心律失常及心肌梗死的發(fā)生。4.藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物，如硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，緩解疼痛。用藥過(guò)程中密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如頭痛、面色潮紅、低血壓等。同時(shí)，給予抗血小板聚集藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑等治療，以改善心肌缺血，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。（二）心理護(hù)理1.溝通與安慰：主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和安慰。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)其治療信心。2.心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予心理支持。介紹成功治療的病例，讓患者看到希望，減輕焦慮情緒。3.家屬教育：向患者家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及心理護(hù)理的重要性，指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，共同幫助患者度過(guò)難關(guān)。（三）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解冠心病、高血壓、糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，讓他們了解疾病的危害及自我管理的重要性。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，每日食鹽攝入量不超過(guò)6g，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維食物的攝入。控制飲食總量，避免暴飲暴食。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。建議患者選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后心率不超過(guò)（170-年齡）次/分為宜。運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要注意觀察自身癥狀，如有不適及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。4.藥物治療指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者定期復(fù)查血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，以便調(diào)整治療方案。5.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量血壓、血糖的方法，指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，做好記錄。告知患者當(dāng)出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促等癥狀加重或血糖、血壓異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（四）并發(fā)癥的護(hù)理1.急性心肌梗死的觀察與護(hù)理：密切觀察患者胸痛的變化，如疼痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等。若患者胸痛加劇，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，含服硝酸甘油無(wú)效，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死的發(fā)生。立即通知醫(yī)生，給予心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等檢查，同時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等處理。2.心律失常的觀察與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生。若患者出現(xiàn)心悸、頭暈、黑矇等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。同時(shí)，做好電除顫、心臟起搏等急救準(zhǔn)備。3.心力衰竭的觀察與護(hù)理：觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)讓患者取半臥位或端坐位，給予吸氧、利尿、強(qiáng)心等治療。控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。（五）睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔、溫度適宜，避免強(qiáng)光和噪音刺激。2.指導(dǎo)患者放松身心：指導(dǎo)患者在睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，以減輕焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。3.調(diào)整作息時(shí)間：幫助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，晚上按時(shí)上床休息。4.藥物輔助治療：若患者睡眠障礙嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，但要注意觀察藥物的不良反應(yīng)。六、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）疼痛緩解情況經(jīng)過(guò)1周的護(hù)理，患者疼痛癥狀明顯緩解，疼痛評(píng)分降至1分，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（二）焦慮情緒改善情況通過(guò)心理護(hù)理和健康教育，患者焦慮情緒在2周內(nèi)得到明顯改善，能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的治療充滿信心。（三）知識(shí)掌握情況患者及家屬在住院期間能夠掌握冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，能正確進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療的自我管理，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況在住院期間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了患者的潛在并發(fā)癥，未發(fā)生急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及心力衰竭。（五）睡眠質(zhì)量改善情況經(jīng)過(guò)睡眠護(hù)理，患者睡眠質(zhì)量在1周內(nèi)得到改善，每晚睡眠達(dá)6-7小時(shí)，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。七、討論與總結(jié)通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理查房，我們深刻認(rèn)識(shí)到全面、系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估對(duì)于制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的重要性。在護(hù)理過(guò)程中，我們針對(duì)患者的疼痛、焦慮、知識(shí)缺乏等護(hù)理問(wèn)題，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理效果。同時(shí)，我們也意識(shí)到健康教育在慢性疾病管理中的重要作用。通過(guò)向患者及家屬傳授疾病的防治知識(shí)，提高了他們的