成人強(qiáng)直性脊柱炎合并下頸椎骨折臨床診療指南(2024版)一、范圍本指南適用于成人強(qiáng)直性脊柱炎合并下頸椎骨折的診斷、治療及隨訪。旨在為臨床醫(yī)師提供基于循證醫(yī)學(xué)的診療建議，以提高該類疾病的診治水平，改善患者預(yù)后。二、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。-《骨科疾病診療指南》-《脊柱外科學(xué)》相關(guān)權(quán)威著作-國內(nèi)外關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎及頸椎骨折的最新研究成果三、術(shù)語和定義-強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）：是一種慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。-下頸椎骨折：指第3-7頸椎的骨折，由于強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱的特殊病理改變，其骨折機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療與普通下頸椎骨折有所不同。四、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀-疼痛：患者通常有明確的頸部外傷史，傷后立即出現(xiàn)頸部劇烈疼痛，疼痛可向肩部、上肢放射。由于強(qiáng)直性脊柱炎本身存在脊柱疼痛，因此需要仔細(xì)詢問疼痛的性質(zhì)、程度、部位及變化情況，以鑒別新出現(xiàn)的骨折疼痛。-神經(jīng)功能障礙：部分患者可出現(xiàn)肢體麻木、無力、感覺減退、大小便功能障礙等神經(jīng)損傷癥狀。神經(jīng)損傷的程度與骨折的類型、移位程度及脊髓受壓情況有關(guān)。-活動受限：患者頸部活動明顯受限，由于強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致脊柱僵硬，骨折后活動受限更為顯著，患者常保持頸部強(qiáng)迫體位。2.體征-局部壓痛：骨折部位有明顯的壓痛，有時可觸及骨折斷端的異?；顒踊蚬遣粮?。-畸形：嚴(yán)重骨折移位時，可出現(xiàn)頸部畸形，如頸椎后凸或側(cè)凸畸形。-神經(jīng)體征：檢查可發(fā)現(xiàn)肢體肌力減退、感覺異常、腱反射改變等神經(jīng)損傷體征。如上肢的肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱或消失，下肢的膝反射、跟腱反射亢進(jìn)或減弱等。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查-正位片：可顯示頸椎的序列、椎間隙寬度、椎體形態(tài)等。強(qiáng)直性脊柱炎患者可見椎體方形變、椎間隙變窄、韌帶骨化等表現(xiàn)。骨折時可發(fā)現(xiàn)椎體的骨折線、移位情況及椎弓根的完整性。-側(cè)位片：對于判斷骨折的部位、類型及移位程度更為重要?？汕逦@示椎體的壓縮程度、骨折塊的大小及移位方向，以及頸椎的生理曲度變化。-開口位片：主要用于觀察寰樞椎的情況，排除上頸椎的合并損傷。2.CT檢查-平掃：能更清晰地顯示骨折的細(xì)節(jié)，如骨折的粉碎程度、骨折塊的大小及位置、椎管內(nèi)有無骨塊占位等。對于隱匿性骨折的診斷具有重要價值。-三維重建：可以直觀地展示骨折的立體形態(tài)，有助于制定手術(shù)方案，確定骨折的復(fù)位方式和內(nèi)固定的置入位置。3.MRI檢查-對于評估脊髓損傷的情況至關(guān)重要?？梢郧逦@示脊髓的損傷程度、有無出血、水腫等病變，以及椎間盤、韌帶等軟組織的損傷情況。同時，還可以發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者脊髓周圍的粘連情況。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者有無感染、貧血等情況，對于判斷病情及制定治療方案有一定參考價值。2.血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：強(qiáng)直性脊柱炎活動期時，ESR和CRP可升高。骨折后，這兩項(xiàng)指標(biāo)也可能因創(chuàng)傷應(yīng)激而升高，需要動態(tài)觀察其變化，以評估病情的進(jìn)展和治療效果。3.HLA-B27：強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27陽性率較高，檢測該指標(biāo)有助于明確強(qiáng)直性脊柱炎的診斷，但陰性結(jié)果不能排除診斷。五、治療（一）非手術(shù)治療1.適應(yīng)證-穩(wěn)定型骨折：骨折無明顯移位，或經(jīng)復(fù)位后骨折穩(wěn)定，脊髓及神經(jīng)無受壓表現(xiàn)。-患者身體狀況差，不能耐受手術(shù)：如存在嚴(yán)重的心肺功能障礙、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病。2.治療方法-牽引：常用的牽引方法有顱骨牽引和枕頜帶牽引。顱骨牽引適用于骨折移位明顯或不穩(wěn)定的骨折，牽引重量根據(jù)患者的體重和骨折情況而定，一般從3-5kg開始，逐漸增加重量，最大不超過15kg。牽引過程中應(yīng)密切觀察患者的神經(jīng)功能變化和牽引效果。枕頜帶牽引適用于輕度骨折或骨折復(fù)位后的維持，牽引重量一般為2-3kg。-頸托固定：對于穩(wěn)定型骨折或骨折復(fù)位后病情穩(wěn)定的患者，可采用頸托固定。頸托應(yīng)選擇合適的型號，確保頸部得到充分的支撐和固定。固定時間一般為3-6個月，期間應(yīng)定期復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況。-藥物治療-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：可以緩解疼痛和炎癥，減輕患者的痛苦。常用藥物有布洛芬、雙氯芬酸鈉等。但應(yīng)注意其胃腸道不良反應(yīng)，長期使用可能導(dǎo)致胃潰瘍、出血等并發(fā)癥。-抗骨質(zhì)疏松藥物：強(qiáng)直性脊柱炎患者常合并骨質(zhì)疏松，使用抗骨質(zhì)疏松藥物有助于促進(jìn)骨折愈合，減少再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。常用藥物有鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等。-神經(jīng)營養(yǎng)藥物：對于伴有神經(jīng)損傷的患者，可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺、維生素B1等，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。（二）手術(shù)治療1.適應(yīng)證-不穩(wěn)定型骨折：骨折移位明顯，脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，如椎體爆裂骨折、骨折脫位等。-脊髓或神經(jīng)受壓：影像學(xué)檢查顯示脊髓或神經(jīng)根受壓，且有神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重的表現(xiàn)。-保守治療無效：經(jīng)非手術(shù)治療后骨折不愈合或畸形愈合，影響患者的生活質(zhì)量和頸椎功能。2.手術(shù)時機(jī)-急診手術(shù)：對于有明顯脊髓壓迫癥狀且進(jìn)行性加重的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)減壓，以挽救脊髓功能。一般在傷后6-24小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)效果較好。-限期手術(shù)：對于病情相對穩(wěn)定，但存在骨折不穩(wěn)定或神經(jīng)受壓的患者，可在傷后1-2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。此時患者的全身情況相對穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對降低。-擇期手術(shù)：對于一些骨折愈合不良或畸形愈合的患者，可在傷后3-6個月后進(jìn)行手術(shù)矯正。3.手術(shù)方式-前路手術(shù)-適應(yīng)證：適用于椎體骨折為主，且骨折塊位于椎體前方或椎間隙的患者。-手術(shù)方法：通過頸部前方切口，暴露骨折椎體，進(jìn)行骨折復(fù)位、植骨融合及鋼板內(nèi)固定。常用的植骨材料有自體髂骨、同種異體骨等。前路手術(shù)可以直接解除前方的壓迫，恢復(fù)椎體的高度和生理曲度。-后路手術(shù)-適應(yīng)證：適用于骨折累及椎弓根、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，或存在后方結(jié)構(gòu)損傷的患者。-手術(shù)方法：通過頸部后方切口，進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合。后路手術(shù)可以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形。對于存在后方韌帶復(fù)合體損傷的患者，后路手術(shù)更為合適。-前后聯(lián)合手術(shù)-適應(yīng)證：對于嚴(yán)重的骨折脫位，前后方結(jié)構(gòu)均有損傷，單一前路或后路手術(shù)無法達(dá)到滿意治療效果的患者，可采用前后聯(lián)合手術(shù)。-手術(shù)方法：先進(jìn)行前路手術(shù)，解除前方的壓迫，恢復(fù)椎體的高度和生理曲度，然后再進(jìn)行后路手術(shù)，加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。前后聯(lián)合手術(shù)可以更徹底地治療骨折，提高手術(shù)效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)相對較高。六、術(shù)后處理1.一般處理-生命體征監(jiān)測：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。-傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫等情況。如有異常，應(yīng)及時處理。-引流管管理：對于放置引流管的患者，應(yīng)保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。一般術(shù)后24-48小時引流量少于50ml時可拔除引流管。2.康復(fù)訓(xùn)練-早期康復(fù)：術(shù)后第1天即可開始進(jìn)行四肢的肌肉收縮訓(xùn)練，如握拳、伸指、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈等，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。同時，可進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，預(yù)防肺部并發(fā)癥。-中期康復(fù)：術(shù)后1-2周，在頸部支具保護(hù)下，可逐漸進(jìn)行頸部的被動活動，如前屈、后伸、側(cè)屈等，但活動幅度應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度活動導(dǎo)致內(nèi)固定松動或骨折移位。-后期康復(fù)：術(shù)后3-6個月，根據(jù)骨折愈合情況，可逐漸增加頸部的主動活動和力量訓(xùn)練，如頸部的抗阻力訓(xùn)練等。同時，可進(jìn)行日常生活活動的訓(xùn)練，如穿衣、洗臉、刷牙等，提高患者的生活自理能力。3.藥物治療-抗生素：術(shù)后一般預(yù)防性使用抗生素24-48小時，以預(yù)防感染。-神經(jīng)營養(yǎng)藥物：對于伴有神經(jīng)損傷的患者，繼續(xù)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。-非甾體類抗炎藥：術(shù)后早期可使用非甾體類抗炎藥緩解疼痛和炎癥，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)。七、隨訪1.隨訪時間-術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月進(jìn)行定期隨訪，以后每年隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容-臨床檢查：檢查患者的頸部疼痛、活動度、神經(jīng)功能恢復(fù)情況等。-影像學(xué)檢查：復(fù)查X線、CT或MRI，觀察骨折愈合情況、內(nèi)固定位置及脊髓神經(jīng)的恢復(fù)情況。-實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，評估炎癥反應(yīng)情況。八、并發(fā)癥的預(yù)防和處理1.感染-預(yù)防措施：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，合理使用抗生素，加強(qiáng)傷口護(hù)理。-處理方法：如發(fā)生傷口感染，應(yīng)及時進(jìn)行清創(chuàng)引流，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素治療。2.神經(jīng)損傷加重-預(yù)防措施：手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)，避免損傷脊髓和神經(jīng)。在進(jìn)行骨折復(fù)位和內(nèi)固定時，應(yīng)避免過度牽拉和壓迫神經(jīng)。-處理方法：如術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重的情況，應(yīng)及時進(jìn)行評估，必要時再次手術(shù)探查，解除神經(jīng)壓迫。3.內(nèi)固定松動或斷裂-預(yù)防措施：選擇合適的內(nèi)固定材料，確保內(nèi)固定的安裝正