2025年肘部軟組織扭傷病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體日期]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]二、主訴右肘部疼痛、活動(dòng)受限[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]因不慎摔倒，右手肘部著地，當(dāng)即感右肘部劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。受傷后患者未進(jìn)行特殊處理，自行休息，但疼痛未見(jiàn)緩解，且逐漸出現(xiàn)右肘部腫脹。受傷后右肘部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)明顯受限，日常生活如穿衣、梳頭、持物等動(dòng)作均受影響。受傷以來(lái)，患者精神、睡眠欠佳，食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｎ?、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，工作環(huán)境一般，無(wú)明顯毒物、粉塵接觸史。六、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形及壓痛。3.?？茩z查-視診：右肘部明顯腫脹，皮膚無(wú)破損，可見(jiàn)局部皮膚青紫瘀斑，以肘關(guān)節(jié)外側(cè)及后側(cè)為著。右上肢肌肉無(wú)明顯萎縮，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)外觀不對(duì)稱。-觸診：右肘部壓痛明顯，以肱骨外上髁、橈側(cè)副韌帶及尺側(cè)副韌帶附著點(diǎn)處為甚，可觸及局部肌肉緊張，有硬結(jié)感。肘關(guān)節(jié)周圍未觸及明顯骨擦感及異常活動(dòng)。-活動(dòng)度檢查：右肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍為20°-100°（健側(cè)為0°-140°），旋轉(zhuǎn)活動(dòng)（旋前旋后）明顯受限，旋前約30°（健側(cè)約80°），旋后約20°（健側(cè)約90°）。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。-特殊檢查：-米爾（Mill）征：陽(yáng)性，提示肱骨外上髁炎可能。-屈肌緊張?jiān)囼?yàn)：陰性。-伸肌緊張?jiān)囼?yàn)：陽(yáng)性，進(jìn)一步支持肱骨外上髁處軟組織損傷。八、輔助檢查1.X線檢查右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示：右肘關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)明顯骨折線，關(guān)節(jié)間隙正常，周圍軟組織腫脹。2.超聲檢查右肘部超聲提示：肘關(guān)節(jié)外側(cè)及后側(cè)軟組織增厚，回聲減低，可見(jiàn)局部液性暗區(qū)，考慮為軟組織損傷伴局部滲出。3.MRI檢查右肘關(guān)節(jié)MRI顯示：肱骨外上髁、橈側(cè)副韌帶及尺側(cè)副韌帶信號(hào)增高，周圍軟組織水腫，符合肘部軟組織扭傷表現(xiàn)，未見(jiàn)韌帶斷裂征象。九、診斷1.右肘部軟組織扭傷2.右肱骨外上髁炎待排十、診斷依據(jù)1.有明確的右肘部外傷史，摔倒時(shí)右手肘部著地。2.右肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)。3.?？茩z查發(fā)現(xiàn)肘部壓痛、肌肉緊張、活動(dòng)度受限及特殊檢查陽(yáng)性。4.輔助檢查如X線排除骨折，超聲及MRI提示肘部軟組織損傷表現(xiàn)。十一、鑒別診斷1.肘關(guān)節(jié)骨折骨折通常有更劇烈的疼痛，局部可出現(xiàn)畸形、骨擦音或骨擦感。X線檢查一般可發(fā)現(xiàn)骨折線，而該患者X線未見(jiàn)骨折征象，故可基本排除。2.肘關(guān)節(jié)脫位脫位時(shí)關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)明顯畸形，彈性固定，活動(dòng)完全受限。該患者肘關(guān)節(jié)外觀雖不對(duì)稱，但無(wú)典型脫位畸形，且X線顯示關(guān)節(jié)間隙正常，可排除。3.頸椎病神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型可引起上肢放射性疼痛、麻木等癥狀，但一般無(wú)明確的肘部外傷史，且疼痛范圍常沿神經(jīng)走行分布，可伴有頸部疼痛、僵硬等不適。該患者主要以肘部局部癥狀為主，頸部無(wú)明顯不適，故可鑒別。十二、治療方案1.一般治療-休息：囑患者減少右肘部活動(dòng)，避免提重物、過(guò)度屈伸及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，必要時(shí)可使用三角巾懸吊右上肢，以減輕肘部負(fù)擔(dān)，促進(jìn)損傷修復(fù)。-冰敷：在受傷后48小時(shí)內(nèi)，使用冰袋或冷毛巾對(duì)右肘部進(jìn)行冰敷，每次15-20分鐘，每2-3小時(shí)一次，以減輕局部腫脹和疼痛。-抬高患肢：睡眠或休息時(shí)，將右上肢抬高，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。2.藥物治療-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：口服布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每日2次，以緩解疼痛和減輕炎癥反應(yīng)。-活血化瘀藥物：給予三七傷藥片，每次3片，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除瘀血腫脹。-外用藥物：局部涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，每日3-4次，可起到消炎、止痛作用。3.物理治療-傷后48小時(shí)后可進(jìn)行熱敷，使用熱水袋或熱毛巾，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收。-超短波治療：采用超短波治療儀，將電極置于右肘部，微熱量，每次15-20分鐘，每日1次，可改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛和肌肉緊張。-紅外線照射：使用紅外線燈照射右肘部，距離約30-40cm，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)局部新陳代謝，減輕腫脹。4.康復(fù)訓(xùn)練-早期（傷后1-2周）：以被動(dòng)活動(dòng)為主，在患者能耐受的疼痛范圍內(nèi)，由康復(fù)治療師或家屬協(xié)助進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，每次活動(dòng)5-10分鐘，每日2-3次，防止關(guān)節(jié)粘連。-中期（傷后2-4周）：逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，如握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈伸等練習(xí)，增強(qiáng)肌肉力量，同時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，活動(dòng)范圍逐漸增大，但要避免過(guò)度用力。-后期（傷后4周以后）：進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，如使用彈力帶進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)練習(xí)，以進(jìn)一步恢復(fù)肌肉力量和關(guān)節(jié)功能。十三、治療過(guò)程記錄1.第1周患者右肘部疼痛較前有所減輕，但腫脹仍較明顯。繼續(xù)進(jìn)行冰敷、休息、抬高患肢等一般治療，按時(shí)服用藥物及外用藥物。物理治療以超短波和紅外線照射為主。康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，患者配合度較好，但活動(dòng)時(shí)仍有疼痛。2.第2周右肘部腫脹逐漸消退，疼痛進(jìn)一步緩解。復(fù)查超聲顯示局部液性暗區(qū)較前減小。開(kāi)始增加主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，患者主動(dòng)屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍有所增加。繼續(xù)藥物治療和物理治療。3.第3周患者右肘部疼痛明顯減輕，腫脹基本消退。復(fù)查MRI顯示軟組織水腫較前改善。康復(fù)訓(xùn)練以抗阻力訓(xùn)練的輕度練習(xí)為主，如使用較輕的彈力帶進(jìn)行簡(jiǎn)單的屈伸練習(xí)。此時(shí)患者可進(jìn)行一些日常生活的簡(jiǎn)單動(dòng)作，但仍感力量不足。4.第4周右肘部功能明顯恢復(fù)，主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍可達(dá)0°-120°，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)（旋前約60°，旋后約70°）較前明顯改善。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加抗阻力訓(xùn)練的強(qiáng)度。十四、病情評(píng)估經(jīng)過(guò)4周的綜合治療，患者右肘部疼痛、腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯恢復(fù)，但尚未完全達(dá)到正常水平?；颊呷粘Ｉ钅芰净謴?fù)，但在進(jìn)行一些重體力活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)仍需注意。總體治療效果良好，病情處于逐漸康復(fù)階段。十五、隨訪計(jì)劃1.囑患者出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，按照康復(fù)計(jì)劃逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度。2.定期復(fù)查，分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括?？茩z查、超聲或MRI等，以評(píng)估恢復(fù)情況。3.告知患者若在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)疼痛加重、腫脹復(fù)發(fā)等異常情況，應(yīng)及時(shí)就診。十六、預(yù)后一般來(lái)說(shuō)，肘部軟組織扭傷經(jīng)過(guò)及時(shí)、規(guī)范的治療和康復(fù)訓(xùn)練，大多數(shù)患者可完全恢復(fù)正常功能。該患者目前恢復(fù)情況良好，若能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，遵循醫(yī)囑，預(yù)后較為樂(lè)觀。但仍需注意避免再次受傷，防止出現(xiàn)慢性損傷或遺留關(guān)節(jié)功能障礙。十七、討論肘部軟組織扭傷是臨床上常見(jiàn)的損傷之一，多由于直接暴力或間接暴力引起。該患者因摔倒時(shí)肘部著地導(dǎo)致?lián)p傷，從損傷機(jī)制來(lái)看，外力作用使肘部軟組織受到過(guò)度牽拉或扭轉(zhuǎn)，引起局部肌肉、韌帶等組織的損傷。在診斷方面，詳細(xì)的病史采集、全面的體格檢查及合理的輔助檢查是關(guān)鍵。X線檢查可排除骨折，超聲和MRI有助于明確軟組織損傷的部位和程度。本病例中通過(guò)多種檢查手段綜合判斷，準(zhǔn)確診斷為肘部軟組織扭傷。治療上，采用了綜合治療方法，包括一般治療、藥物治療、物理治療和康復(fù)訓(xùn)練。一般治療中的休息、冰敷、抬高患肢等措施可有效減輕腫脹和疼痛，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。藥物治療能緩解炎癥和疼痛，物理治療促進(jìn)局部血液循環(huán)和炎癥吸收，康復(fù)訓(xùn)練則是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要環(huán)節(jié)。在治療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和安全性。然而，在臨床工作中，肘