2025年醫(yī)院類醫(yī)療機構(gòu)申請定點資格考試題庫（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號），申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)正式運營至少滿（）？A.3個月B.6個月C.12個月D.24個月答案：B2.醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點時，需提供的材料不包括（）？A.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》B.近1年醫(yī)療服務(wù)收支情況和門診、住院服務(wù)量數(shù)據(jù)C.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的無犯罪記錄證明D.與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本答案：C（需提供的是法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證復(fù)印件，無犯罪記錄非必要材料）3.醫(yī)保行政部門對醫(yī)療機構(gòu)提出的定點申請，應(yīng)在（）個工作日內(nèi)作出是否受理的決定？A.5B.10C.15D.20答案：A4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供（）的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，合理使用醫(yī)?；?。A.安全、有效、經(jīng)濟B.高端、舒適、便捷C.優(yōu)先、快速、優(yōu)惠D.個性化、定制化、特色化答案：A5.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人等信息變更時，應(yīng)在（）個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告？A.5B.10C.15D.30答案：B6.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核周期一般為（）？A.每季度一次B.每半年一次C.每年一次D.每兩年一次答案：C7.定點醫(yī)療機構(gòu)因違規(guī)被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期一般不超過（）？A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：C8.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的費用，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按協(xié)議約定（）？A.按月結(jié)算B.按季度結(jié)算C.按年度結(jié)算D.即時結(jié)算答案：A9.定點醫(yī)療機構(gòu)不得將（）納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.急診留觀費用B.符合規(guī)定的康復(fù)治療費用C.非疾病診療項目（如美容、整形）D.門診特殊病種費用答案：C10.醫(yī)療機構(gòu)申請定點時，若存在（）情形，醫(yī)保行政部門可不予受理？A.近1年內(nèi)因醫(yī)保違規(guī)被行政處罰B.未依法履行行政處罰責(zé)任C.法定代表人曾因醫(yī)保詐騙被判刑但已服刑完畢D.機構(gòu)因消防問題被警告但已整改答案：B（《暫行辦法》第十三條規(guī)定，未依法履行行政處罰責(zé)任的，不予受理）二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點的基本條件包括（）？A.正式運營至少3個月B.至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師C.按規(guī)定懸掛《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》，符合消防等要求D.具有符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)，能夠與醫(yī)保信息平臺有效對接答案：BCD（正式運營需滿6個月，A錯誤）2.定點醫(yī)療機構(gòu)需遵守的醫(yī)保管理要求包括（）？A.建立醫(yī)保管理內(nèi)部制度，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員B.按規(guī)定保管醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案，包括處方、病歷、費用清單等C.如實向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，接受監(jiān)督檢查D.為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，不得拒絕符合條件的參保人員就醫(yī)答案：ABCD3.以下屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜那樾斡校ǎ緼.參保人員在境外就醫(yī)發(fā)生的費用B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用（第三人不支付或無法確定第三人的除外）C.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢費用D.符合基本醫(yī)保藥品目錄的急診搶救費用答案：ABC（D屬于可支付范圍）4.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生（）情形時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可解除醫(yī)保協(xié)議？A.以偽造、變造醫(yī)保憑證或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；養(yǎng).被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》C.連續(xù)2年考核不合格D.因嚴(yán)重違規(guī)被暫停協(xié)議后，暫停期滿仍未整改到位答案：ABCD5.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理人員職責(zé)包括（）？A.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)B.監(jiān)督本機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，防范違規(guī)風(fēng)險C.與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，報送相關(guān)數(shù)據(jù)D.決定參保人員的醫(yī)保報銷比例答案：ABC（報銷比例由政策規(guī)定，非機構(gòu)決定）三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.中醫(yī)診所、門診部等小型醫(yī)療機構(gòu)申請定點時，可無需配備專職醫(yī)保管理人員。（）答案：×（需配備專/兼職人員，《暫行辦法》第九條）2.定點醫(yī)療機構(gòu)可以將科室或房屋承包、出租給其他機構(gòu)或個人并收取費用，但需確保醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)保要求。（）答案：×（禁止承包、出租科室，《暫行辦法》第二十九條）3.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到其他定點機構(gòu)的，原住院費用需結(jié)清后重新辦理入院。（）答案：×（可連續(xù)計算住院天數(shù)，避免重復(fù)起付線）4.定點醫(yī)療機構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保費用未即時結(jié)算的，應(yīng)告知參保人員先行墊付，事后按規(guī)定報銷。（）答案：√5.定點醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身經(jīng)營需要，自行調(diào)整醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品的價格。（）答案：×（需執(zhí)行政府定價或醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點的主要流程。答案：主要流程包括：（1）提交申請：向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點申請表》及相關(guān)材料；（2）材料審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)5個工作日內(nèi)決定是否受理；（3）現(xiàn)場評估：受理后，醫(yī)保行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織評估，形成評估報告；（4）結(jié)果公示：評估合格的，公示7個工作日；（5）簽訂協(xié)議：公示無異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（6）信息錄入：將定點信息納入醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用管理中需重點防范哪些違規(guī)行為？答案：需重點防范以下行為：（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，騙取醫(yī)?；穑唬?）超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、重復(fù)收費；（3）串換藥品、耗材、診療項目，將不可報銷項目納入報銷；（4）誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名或虛假就醫(yī)、購藥；（5）掛床住院、虛構(gòu)住院病歷；（6）為非定點機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算；（7）其他違反醫(yī)保協(xié)議的行為。3.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)。答案：（1）醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利：按協(xié)議獲得醫(yī)?；鹬Ц?；對醫(yī)保管理提出意見建議；對考核結(jié)果提出復(fù)核申請。義務(wù)：遵守醫(yī)保政策，規(guī)范服務(wù)行為；配合監(jiān)督檢查，報送真實數(shù)據(jù)；維護(hù)參保人員權(quán)益。（2）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)權(quán)利：審核費用、監(jiān)督服務(wù)、考核評估；對違規(guī)行為處理。義務(wù)：及時結(jié)算費用；提供政策培訓(xùn)；保護(hù)機構(gòu)信息。五、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：某二級醫(yī)院申請醫(yī)保定點，提交材料時發(fā)現(xiàn)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2024年12月（當(dāng)前為2023年10月），但近1年內(nèi)因未按規(guī)定保管病歷被衛(wèi)生行政部門警告1次，無其他違規(guī)記錄。評估小組現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院信息系統(tǒng)已與醫(yī)保平臺對接，但醫(yī)保管理人員為兼職（由財務(wù)科人員兼任），且未建立專門的醫(yī)保內(nèi)部管理制度。問題：該醫(yī)院是否符合醫(yī)保定點申請條件？請說明理由。答案：（1）部分條件符合：①運營時間：假設(shè)醫(yī)院已正式運營滿6個月（題目未明確，但默認(rèn)符合）；②執(zhí)業(yè)許可：證件在有效期內(nèi)；③信息系統(tǒng)：已對接醫(yī)保平臺。（2）部分條件不符合：①醫(yī)保管理制度：未建立專門的醫(yī)保內(nèi)部管理制度（《暫行辦法》第九條要求）；②醫(yī)保管理人員：雖為兼職，但需明確職責(zé)，題目未說明是否滿足“具備相應(yīng)能力”，可能存疑；③衛(wèi)生違規(guī)記錄：近1年的警告屬于一般違規(guī)，非“重大違法”，不直接排除（《暫行辦法》第十三條規(guī)定，重大違法才不予受理）。綜上，需整改完善醫(yī)保管理制度后，可重新申請。案例2：某定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)抽查發(fā)現(xiàn)，2023年1-6月存在以下問題：（1）3名參?；颊叩拈T診病歷無診斷記錄，直接開具高血壓藥物；（2）將“普通門診診查費”分解為“診查費+健康咨詢費”收費；（3）為1名未參保人員使用參保人員醫(yī)?？ńY(jié)算，涉及費用800元。問題：該機構(gòu)存在哪些違規(guī)行為？醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)如何處理？答案：（1）違規(guī)行為：①無診查記錄開具處方，違反“合理診療”要求（《暫行辦法》第二十八條）；②分解收費，屬于違