2025年小兒支原體肺炎病歷模板范文一、一般資料姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]職業(yè)：學(xué)生入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠二、主訴發(fā)熱伴咳嗽[X]天。三、現(xiàn)病史患兒于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，熱型不規(guī)則，無寒戰(zhàn)、抽搐，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰，不易咳出，無喘息、氣促，無聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，無鼻塞、流涕。在當(dāng)?shù)卦\所就診，予“阿莫西林顆粒、小兒止咳糖漿”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解。近2天來，患兒咳嗽較前加重，發(fā)熱仍反復(fù)，為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“小兒支原體肺炎”收入院。起病以來，患兒精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“麻疹、水痘、猩紅熱”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。按時預(yù)防接種。五、個人史患兒系第[X]胎第[X]產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生時無窒息、搶救史。生后母乳喂養(yǎng)，4個月添加輔食，現(xiàn)普食，生長發(fā)育同同齡兒。按時出牙，會走、會說話時間正常。六、家族史父母體健，非近親婚配。家族中無遺傳性、傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官-頭顱：大小、形態(tài)正常，無畸形，毛發(fā)分布均勻。-眼：雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。-耳：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。-鼻：外形正常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，無分泌物。-口腔：口唇紅潤，口腔黏膜光滑，無皰疹、潰瘍，牙齦無紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無充血、分泌物。4.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。5.胸部-胸廓：對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。-肺部：視診：呼吸運動對稱，雙側(cè)呼吸動度一致。觸診：雙側(cè)語顫對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音。聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音，以右肺為著，未聞及哮鳴音。-心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫、抬舉樣搏動。叩診：心界不大。聽診：心率[X]次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部-視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。-觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢活動自如，無杵狀指（趾），關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)-白細(xì)胞計數(shù)：[X]×10?/L-中性粒細(xì)胞百分比：[X]%-淋巴細(xì)胞百分比：[X]%-紅細(xì)胞計數(shù)：[X]×1012/L-血紅蛋白：[X]g/L-血小板計數(shù)：[X]×10?/L2.C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L3.降鈣素原：[X]ng/mL4.肺炎支原體抗體-IgM抗體：陽性-IgG抗體：[具體結(jié)果]5.胸部X線雙肺紋理增粗、紊亂，右肺中葉可見斑片狀模糊陰影，考慮支原體肺炎可能。6.胸部CT（必要時）進(jìn)一步清晰顯示肺部病變情況，如肺部實變范圍、有無胸腔積液等。九、初步診斷小兒支原體肺炎十、診斷依據(jù)1.患兒為[具體年齡]兒童，發(fā)熱伴咳嗽[X]天，經(jīng)抗感染治療效果不佳。2.查體：雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音，以右肺為著。3.實驗室檢查：肺炎支原體IgM抗體陽性，結(jié)合胸部X線提示右肺中葉斑片狀模糊陰影，符合支原體肺炎表現(xiàn)。十一、鑒別診斷1.細(xì)菌性肺炎常有高熱、咳嗽、咳膿痰等表現(xiàn)，血常規(guī)多提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原可明顯升高。而本患兒白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比無明顯升高，且肺炎支原體IgM抗體陽性，故可與之鑒別。2.病毒性肺炎多有流行病史，發(fā)熱、咳嗽等癥狀相對較輕，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例可升高。但本患兒肺炎支原體IgM抗體陽性，故可排除病毒性肺炎。3.咳嗽變異性哮喘以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，多在夜間或清晨發(fā)作，運動后加重，無明顯發(fā)熱，肺部聽診可聞及哮鳴音，支氣管舒張試驗陽性。本患兒有發(fā)熱，肺部以中細(xì)濕啰音為主，故可與之鑒別。十二、診療計劃1.一般治療-保持病室空氣流通，室溫維持在18-20℃，濕度以60%為宜。-給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，少量多餐，多飲水。-注意休息，避免劇烈活動。2.抗感染治療選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素，劑量為[具體劑量]mg/（kg·d），加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1次，療程[X]天。根據(jù)病情變化，必要時可調(diào)整用藥。3.對癥治療-退熱：體溫超過38.5℃時，可給予對乙酰氨基酚或布洛芬等退熱藥物口服，同時可配合物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。-止咳祛痰：給予氨溴索等藥物霧化吸入，促進(jìn)痰液排出，緩解咳嗽癥狀。也可口服止咳祛痰藥物，如氨溴特羅口服溶液等。4.病情觀察-密切觀察患兒的體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)、咳嗽情況等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。-定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肺炎支原體抗體等指標(biāo)，了解病情恢復(fù)情況。-必要時復(fù)查胸部X線或CT，觀察肺部病變吸收情況。十三、病程記錄[具體日期1]，[星期]，[上/下/夜]午[X]時患兒今日入院，完善相關(guān)檢查。目前診斷為小兒支原體肺炎，已給予阿奇霉素抗感染、氨溴索霧化吸入止咳祛痰等治療。患兒精神欠佳，仍有發(fā)熱，體溫波動在38-39℃之間，咳嗽較頻繁，有痰不易咳出。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音。囑患兒多飲水，繼續(xù)觀察病情變化。[具體日期2]，[星期]，[上/下/夜]午[X]時患兒入院第2天，體溫較前有所下降，波動在37.5-38℃之間，咳嗽稍減輕，仍有痰。精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。查體：雙肺呼吸音粗，中細(xì)濕啰音較前減少。今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，C反應(yīng)蛋白[X]mg/L，較入院時有所下降。繼續(xù)目前治療方案，加強護(hù)理，鼓勵患兒咳嗽排痰。[具體日期3]，[星期]，[上/下/夜]午[X]時患兒入院第3天，體溫基本正常，咳嗽明顯減輕，痰量減少。精神、食欲可。查體：雙肺呼吸音清，僅可聞及少量散在細(xì)濕啰音。繼續(xù)給予阿奇霉素抗感染治療，今日可停霧化吸入，改為口服止咳祛痰藥物鞏固治療。[具體日期4]，[星期]，[上/下/夜]午[X]時患兒入院第4天，無發(fā)熱，偶有咳嗽，無痰。精神、食欲好。查體：雙肺呼吸音清，未聞及啰音。復(fù)查肺炎支原體抗體IgM仍為陽性，IgG較前有所升高?？紤]病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療，待療程結(jié)束后評估是否停藥。[具體日期5]，[星期]，[上/下/夜]午[X]時患兒入院第5天，阿奇霉素已使用[X]天，今日停用。患兒無咳嗽、發(fā)熱等不適，精神、食欲佳。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。告知家屬出院后注意事項，如避免著涼、加強營養(yǎng)、適當(dāng)活動等，囑1周后門診復(fù)查血常規(guī)、胸部X線等。十四、出院小結(jié)1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：小兒支原體肺炎5.出院診斷：小兒支原體肺炎6.診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為小兒支原體肺炎。給予阿奇霉素抗感染、氨溴索霧化吸入止咳祛痰、退熱等對癥治療。經(jīng)過治療，患兒體溫恢復(fù)正常，咳嗽明顯減輕，肺部啰音消失。復(fù)查相