2025年慢阻肺的病歷范文一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，呈間歇性，以晨起及夜間入睡時(shí)明顯，咳白色黏痰，量不多，易咳出，未予重視。此后咳嗽、咳痰癥狀反復(fù)出現(xiàn)，每年持續(xù)時(shí)間約[X]個(gè)月，多于冬春季節(jié)或受涼后發(fā)作，曾在當(dāng)?shù)卦\所診斷為“支氣管炎”，給予抗感染、止咳化痰等藥物治療（具體藥物不詳）后癥狀可緩解。近[X]年來(lái)，患者咳嗽、咳痰癥狀逐漸加重，痰量增多，為黃色黏痰，同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，平地步行[X]米或上[X]層樓梯即感氣促，休息后可緩解。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，給予吸氧、抗感染、解痙平喘、祛痰等治療后癥狀可改善，但氣短癥狀仍進(jìn)行性加重。[X]天前，患者因受涼后咳嗽、咳痰癥狀再次加重，痰量明顯增多，為膿性痰，不易咳出，氣短癥狀亦加重，稍活動(dòng)即感明顯氣促，伴有喘息，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)下肢水腫等癥狀。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往有吸煙史[X]年，平均[X]支/天，已戒煙[X]年；否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史出生并長(zhǎng)期居住于本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。家族史家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，無(wú)遺傳病史。體格檢查體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg身高：[X]cm體重：[X]kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺明顯。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫，心界叩診不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指（趾）。輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。3.降鈣素原：[X]ng/ml。4.血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。5.胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，呈網(wǎng)狀、條索狀改變，雙肺透亮度增加，可見(jiàn)多發(fā)大小不等的囊狀透亮區(qū)，以雙上肺明顯，雙側(cè)肺門(mén)不大，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，心臟大小形態(tài)正常。6.肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC[X]%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比[X]%。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.Ⅱ型呼吸衰竭診斷依據(jù)1.病史：患者有長(zhǎng)期吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，癥狀逐年加重，此次因受涼后癥狀再次加重入院。2.臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰加重，痰量增多，為膿性痰，氣短、喘息明顯，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。3.輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高；C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高；血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸恍夭緾T提示雙肺慢性炎癥改變，肺氣腫表現(xiàn)；肺功能檢查提示不完全可逆的氣流受限。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要表現(xiàn)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛哮鳴音，緩解后癥狀消失。肺功能檢查提示可逆性氣流受限，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。該患者起病年齡較大，以咳嗽、咳痰為主要癥狀，逐漸出現(xiàn)氣短，肺功能提示不完全可逆的氣流受限，故可排除支氣管哮喘。2.支氣管擴(kuò)張：主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定性濕啰音，胸部CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變。該患者無(wú)大量膿痰及咯血表現(xiàn)，胸部CT未見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變，故可排除支氣管擴(kuò)張。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部CT可見(jiàn)肺部結(jié)核病灶。該患者無(wú)低熱、盜汗等全身癥狀，痰涂片未找到結(jié)核桿菌，胸部CT未見(jiàn)結(jié)核病灶，故可排除肺結(jié)核。4.心力衰竭：多有心臟病史，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等，可伴有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，雙肺底可聞及濕啰音，心臟擴(kuò)大，心尖部可聞及奔馬律。該患者無(wú)心臟病史，心臟大小形態(tài)正常，故可排除心力衰竭。診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。-密切觀察患者生命體征、神志、尿量等變化，記錄24小時(shí)出入量。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)患者痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，在結(jié)果未回報(bào)前，可經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢他啶[X]g，靜脈滴注，每[X]小時(shí)1次。-解痙平喘治療：給予沙丁胺醇?xì)忪F劑[X]噴，吸入，每[X]小時(shí)1次；異丙托溴銨氣霧劑[X]噴，吸入，每[X]小時(shí)1次；同時(shí)給予氨茶堿[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]ml中，靜脈滴注，每日1次。-祛痰治療：給予氨溴索[X]mg，靜脈滴注，每日2次；或羧甲司坦[X]g，口服，每日3次。-糖皮質(zhì)激素治療：給予甲潑尼龍[X]mg，靜脈滴注，每日1次，待病情緩解后逐漸減量。3.呼吸支持治療-若患者經(jīng)上述治療后癥狀無(wú)改善，血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ呒又?，可考慮給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，選擇合適的面罩，設(shè)置參數(shù)為吸氣壓力（IPAP）[X]cmH?O，呼氣壓力（EPAP）[X]cmH?O，根據(jù)患者耐受情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)。-若無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療效果不佳，或患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則等情況，應(yīng)及時(shí)行氣管插管，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。4.康復(fù)治療-待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，提高肺通氣功能。-鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，如散步、太極拳等，以提高機(jī)體免疫力和耐力。5.健康教育-向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)防措施，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。-指導(dǎo)患者戒煙，避免吸入有害氣體和顆粒，注意保暖，預(yù)防感冒。-告知患者定期復(fù)診，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，如有不適及時(shí)就醫(yī)。病程記錄[具體日期首次病程記錄](méi)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天”入院?；颊哂虚L(zhǎng)期吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短癥狀逐年加重，此次因受涼后癥狀再次加重入院。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高；C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高；血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸恍夭緾T提示雙肺慢性炎癥改變，肺氣腫表現(xiàn)；肺功能檢查提示不完全可逆的氣流受限。初步診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭。目前患者病情較重，存在呼吸衰竭，治療上給予持續(xù)低流量吸氧、抗感染、解痙平喘、祛痰、糖皮質(zhì)激素等治療，密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。同時(shí)，向患者及家屬交代病情，告知患者目前病情的嚴(yán)重性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者及家屬的理解和配合。[具體日期]患者入院后經(jīng)抗感染、解痙平喘、祛痰、糖皮質(zhì)激素等治療后，咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，痰量減少，氣短癥狀稍緩解，仍感喘息。查體：體溫正常，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，口唇仍有輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音減弱，干濕啰音較前減少。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，較入院時(shí)有所改善。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。[具體日期]患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰明顯減輕，氣短、喘息癥狀緩解，可平臥休息。查體：生命體征平穩(wěn)，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均正常，血?dú)夥治龌謴?fù)正常?？紤]患者病情穩(wěn)定，可停用糖皮質(zhì)激素，繼續(xù)給予抗感染、解痙平喘、祛痰等治療，逐漸減少藥物劑量。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。[具體日期出院記錄](méi)患者入院后經(jīng)積極治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，氣短、喘息癥狀緩解，活動(dòng)耐力增加。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。復(fù)查血?dú)夥治?、血常?guī)等指標(biāo)均正常。患者要求出院，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后準(zhǔn)予出院。出院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病緩解期