2025年一例基于PBL教學(xué)模式下化膿性腦膜炎患兒護(hù)理查房病例介紹患兒，男，3歲，因“發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天”入院。3天前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，呈稽留熱型，伴有頭痛，為全頭部脹痛，程度較劇烈，同時(shí)出現(xiàn)頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予退熱、止吐等對(duì)癥治療，癥狀無(wú)明顯緩解，遂轉(zhuǎn)至我院。入院查體：T39.2℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮膚未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比15%。C反應(yīng)蛋白120mg/L，降鈣素原5.0ng/ml。腦脊液檢查：壓力250mmH?O，外觀混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1500×10?/L，多核細(xì)胞占80%，蛋白定量1.5g/L，糖0.8mmol/L，氯化物110mmol/L。腦脊液涂片找到革蘭陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)結(jié)果為肺炎鏈球菌。診斷：化膿性腦膜炎。PBL教學(xué)模式實(shí)施過(guò)程提出問(wèn)題在護(hù)理查房開(kāi)始時(shí)，帶教老師首先提出以下問(wèn)題，引導(dǎo)護(hù)士們進(jìn)行思考和討論：1.化膿性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制是什么，肺炎鏈球菌是如何引起該病的？2.該患兒目前存在哪些護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？3.如何觀察患兒的病情變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥？4.對(duì)于化膿性腦膜炎患兒，如何進(jìn)行健康教育和出院指導(dǎo)？分組討論將參與查房的護(hù)士分為若干小組，每組5-6人，要求每組圍繞提出的問(wèn)題進(jìn)行討論。在討論過(guò)程中，小組成員可以查閱相關(guān)資料，如教科書(shū)、學(xué)術(shù)論文、臨床指南等，結(jié)合患兒的具體情況，分析問(wèn)題并提出解決方案。帶教老師在各小組間巡視，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和啟發(fā)。以下是各小組討論的主要內(nèi)容：第一組：化膿性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制及肺炎鏈球菌致病機(jī)制肺炎鏈球菌是引起化膿性腦膜炎的常見(jiàn)病原菌之一。該菌具有莢膜，能抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬和殺滅作用。當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，肺炎鏈球菌可通過(guò)呼吸道黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，形成菌血癥。由于兒童血腦屏障發(fā)育不完善，細(xì)菌容易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，在腦脊液中大量繁殖，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。炎癥刺激可導(dǎo)致腦膜充血、水腫，腦脊液生成增多，同時(shí)白細(xì)胞浸潤(rùn)，使腦脊液變得混濁。此外，細(xì)菌釋放的毒素還可引起腦血管痙攣，導(dǎo)致腦缺血、缺氧，進(jìn)一步加重腦組織損傷。第二組：護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理措施包括：-密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。-采取物理降溫措施，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。擦拭部位主要為頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，每次擦拭時(shí)間約10-15分鐘。冰袋可放置于額頭、頸部?jī)蓚?cè)，注意避免凍傷。-遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等。用藥后觀察患兒的出汗情況和體溫變化，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，防止受涼?鼓勵(lì)患兒多飲水，以補(bǔ)充發(fā)熱導(dǎo)致的水分丟失，促進(jìn)毒素排泄。2.疼痛：與顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛有關(guān)。護(hù)理措施包括：-安置患兒于安靜、舒適的環(huán)境中，避免聲光刺激，減少探視人員，保證患兒充足的休息。-協(xié)助患兒采取舒適的體位，如頭高腳低位，可抬高床頭15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑給予脫水劑，如甘露醇，快速靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。用藥過(guò)程中注意觀察患兒的尿量、電解質(zhì)變化及有無(wú)甘露醇外滲等情況。-可通過(guò)講故事、玩游戲等方式分散患兒的注意力，減輕疼痛感受。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與嘔吐、食欲減退有關(guān)。護(hù)理措施包括：-評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，了解其飲食喜好和進(jìn)食量。-給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、米粥、果汁等。少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多引起嘔吐。-對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患兒，遵醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證營(yíng)養(yǎng)供給。-定期監(jiān)測(cè)患兒的體重、血紅蛋白等指標(biāo)，了解營(yíng)養(yǎng)改善情況。4.有受傷的危險(xiǎn)：與患兒頭痛、煩躁不安及可能出現(xiàn)的驚厥有關(guān)。護(hù)理措施包括：-保持病房環(huán)境安全，去除周?chē)奈ｋU(xiǎn)物品，如銳器、熱水瓶等。-加床檔保護(hù)，防止患兒墜床。-密切觀察患兒的精神狀態(tài)和有無(wú)驚厥先兆，如兩眼凝視、口角抽動(dòng)、肢體強(qiáng)直等。一旦出現(xiàn)驚厥，立即將患兒頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，防止窒息；給予吸氧，遵醫(yī)囑使用止驚藥物，如地西泮、苯巴比妥等。-在患兒驚厥發(fā)作時(shí)，切勿強(qiáng)行按壓肢體，以免造成骨折或脫臼。第三組：病情觀察及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)患兒的體溫、心率、呼吸、血壓變化。體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升可能提示感染未得到控制；心率增快、呼吸急促可能與顱內(nèi)壓增高有關(guān)；血壓升高可能是顱內(nèi)壓急劇升高的表現(xiàn)。2.意識(shí)狀態(tài)：觀察患兒的神志、精神狀態(tài)，有無(wú)嗜睡、昏迷、煩躁不安等意識(shí)障礙的表現(xiàn)。若患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，提示病情惡化。3.瞳孔變化：觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反射是否對(duì)稱(chēng)。瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失可能提示腦疝形成。4.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：注意觀察患兒有無(wú)頭痛加劇、嘔吐頻繁、前囟飽滿(mǎn)、張力增高等顱內(nèi)壓增高的癥狀。若出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。5.并發(fā)癥觀察：化膿性腦膜炎常見(jiàn)的并發(fā)癥有硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水等。觀察患兒有無(wú)頭顱增大、前囟飽滿(mǎn)、嘔吐、抽搐等硬膜下積液的表現(xiàn)；有無(wú)發(fā)熱持續(xù)不退、腦室穿刺液異常等腦室管膜炎的表現(xiàn)；有無(wú)頭圍進(jìn)行性增大、落日眼、嘔吐等腦積水的表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的跡象，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。第四組：健康教育和出院指導(dǎo)1.疾病知識(shí)宣教：向患兒家長(zhǎng)講解化膿性腦膜炎的病因、治療方法、預(yù)后等知識(shí)，讓家長(zhǎng)了解疾病的嚴(yán)重性和治療的重要性，提高家長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.康復(fù)指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)在患兒康復(fù)期間要注意休息，保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累。合理安排患兒的飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。3.用藥指導(dǎo)：向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹患兒所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)等，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確給患兒用藥。強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥的重要性，不得擅自增減藥量或停藥。4.病情觀察指導(dǎo)：教會(huì)家長(zhǎng)觀察患兒的體溫、精神狀態(tài)、飲食情況、有無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀。若發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.預(yù)防措施：指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)患兒的日常護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人員密集的場(chǎng)所，預(yù)防呼吸道感染。按時(shí)帶患兒進(jìn)行預(yù)防接種，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。總結(jié)匯報(bào)各小組討論結(jié)束后，每組選派一名代表進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，將小組討論的結(jié)果向全體人員進(jìn)行展示。匯報(bào)過(guò)程中，其他小組的成員可以提出疑問(wèn)和建議，進(jìn)行進(jìn)一步的交流和討論。教師點(diǎn)評(píng)帶教老師對(duì)各小組的匯報(bào)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，肯定大家的討論成果，同時(shí)指出存在的問(wèn)題和不足之處，并進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。最后，對(duì)本次護(hù)理查房進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)化膿性腦膜炎護(hù)理的重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要求護(hù)士們?cè)谂R床工作中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施，密切觀察病情變化，確?；純旱陌踩涂祻?fù)。護(hù)理查房效果評(píng)價(jià)通過(guò)本次基于PBL教學(xué)模式的護(hù)理查房，護(hù)士們對(duì)化膿性腦膜炎的護(hù)理有了更深入的理解和認(rèn)識(shí)，提高了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。在查房過(guò)程中，護(hù)士們積極參與討論，查閱資料，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力也得到了鍛煉。同時(shí)，通過(guò)與患兒家長(zhǎng)的溝通和健康教育，提高了家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知和護(hù)理能力，有利于患兒的康復(fù)。此外，本次護(hù)理查房也暴露出一些問(wèn)題，如部分護(hù)士對(duì)一些專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握還不夠扎實(shí)，在討論過(guò)程中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)偏離主題的情況。針對(duì)這些問(wèn)題，在今后的教學(xué)和培訓(xùn)中，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)和鞏固，進(jìn)一步引導(dǎo)護(hù)士們提高討論的效率和質(zhì)量。實(shí)際護(hù)理過(guò)程記錄在患兒住院期間，護(hù)士們按照討論制定的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)患兒的體溫，體溫最高達(dá)39.5℃時(shí)，及時(shí)給予物理降溫和退熱藥物，體溫逐漸下降并維持在正常范圍?；純侯^痛明顯，遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水治療，同時(shí)采取舒適體位和心理安慰，頭痛癥狀有所緩解。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，護(hù)士鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，根據(jù)患兒的口味調(diào)整飲食種類(lèi)。對(duì)于嘔吐頻繁的情況，采取少量多餐的方式，保證了患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患兒的體重逐漸增加。在病情觀察方面，護(hù)士密切關(guān)注患兒的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等。住院第5天，患兒出現(xiàn)煩躁不安、前囟飽滿(mǎn)的癥狀，護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生，考慮有顱內(nèi)壓增高的可能，立即進(jìn)行相關(guān)檢查和處理，避免了病情的進(jìn)一步惡化。在健康教育和出院指導(dǎo)方面，護(hù)士通過(guò)與患兒家長(zhǎng)的溝通，向家長(zhǎng)詳細(xì)講解了疾病的相關(guān)知識(shí)、康復(fù)注意事項(xiàng)、用藥方法等。家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作表示滿(mǎn)意，并積極配合治療和護(hù)理?；純航?jīng)過(guò)2周的治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)，護(hù)士再次對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行了出院指導(dǎo)，告知家長(zhǎng)定期帶患兒復(fù)診，觀察患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與反思通過(guò)本次基于PBL教學(xué)模式的化膿性腦膜炎患兒護(hù)理查房，我們深刻體會(huì)到PBL教學(xué)模式在提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量方面的重要作用。在今后的護(hù)理工作中，我們將繼續(xù)推廣和應(yīng)用PBL教學(xué)模式，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和臨床護(hù)理能力。同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到在護(hù)理過(guò)程中還存在一些不足之處。例如，在病情觀察方面，雖然我們制定了詳細(xì)的觀察指標(biāo)，但在實(shí)際操作中，仍可能存在觀察不細(xì)致的情況。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心和觀察力培養(yǎng)，