2025年腔隙性腦梗死住院病歷書寫范文模板一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴頭暈伴左側肢體麻木[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性昏沉感，無天旋地轉感，無視物成雙、黑矇等。同時伴有左側肢體麻木，以左側上肢及手部明顯，表現(xiàn)為針刺樣感覺減退，無肢體無力、活動障礙，無言語不利、吞咽困難等。上述癥狀持續(xù)不緩解，未予重視及診治。近[X]天來，頭暈及左側肢體麻木癥狀稍有加重，為求進一步診治遂來我院就診，門診以“腔隙性腦梗死待查”收入院。自起病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體血壓值]mmHg，平時規(guī)律服用[降壓藥名稱]降壓治療，血壓控制尚可，波動于[血壓范圍]mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史。無重大手術、外傷史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)?。五、個人史生于本地，久居當?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；少量飲酒，每周[X]次，每次飲用白酒約[X]兩。六、婚育史適齡結婚，配偶體健，夫妻關系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病家族史。八、體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫]℃，脈搏：[具體脈搏]次/分，呼吸：[具體呼吸]次/分，血壓：[具體血壓]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如。左側肢體淺感覺減退，以痛覺、觸覺減退為主，左側肢體肌力、肌張力正常，右側肢體感覺、肌力、肌張力均正常。雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常，雙側巴氏征陰性。8.神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚，言語流利，高級神經(jīng)活動正常。顱神經(jīng)檢查未見異常。四肢共濟運動正常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準。九、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比]%，紅細胞[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]s，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]s，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。血生化：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，血糖[具體數(shù)值]mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。同型半胱氨酸：[具體數(shù)值]μmol/L。2.影像學檢查頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)可見多發(fā)點狀低密度影，邊界欠清，考慮腔隙性腦梗死。頸部血管超聲：雙側頸動脈內(nèi)膜增厚，可見散在斑塊形成，右側頸總動脈斑塊大小約[具體數(shù)值]mm×[具體數(shù)值]mm，左側頸內(nèi)動脈斑塊大小約[具體數(shù)值]mm×[具體數(shù)值]mm。十、初步診斷1.腔隙性腦梗死2.高血壓病[分級]3.高脂血癥4.高同型半胱氨酸血癥十一、診斷依據(jù)1.腔隙性腦梗死患者以頭暈伴左側肢體麻木為主要臨床表現(xiàn)，結合頭顱CT提示雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)點狀低密度影，考慮腔隙性腦梗死診斷明確。2.高血壓病[分級]患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體血壓值]mmHg，符合高血壓病診斷標準，根據(jù)血壓水平進行分級。3.高脂血癥血生化檢查提示總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，故診斷高脂血癥。4.高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸檢測結果高于正常范圍，可診斷為高同型半胱氨酸血癥。十二、鑒別診斷1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA癥狀一般持續(xù)不超過24小時，且恢復完全，不留有神經(jīng)功能缺損癥狀。該患者頭暈及左側肢體麻木癥狀持續(xù)不緩解，頭顱CT有腔隙性梗死灶，故可與之鑒別。2.腦出血腦出血多在活動中起病，起病急驟，常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙等，頭顱CT表現(xiàn)為高密度影。該患者無上述典型表現(xiàn)，頭顱CT未見高密度影，可排除腦出血。3.頸椎病頸椎病可引起頭暈及肢體麻木癥狀，但多伴有頸部疼痛、僵硬，上肢放射性疼痛等，頸椎影像學檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎病變。該患者無頸部不適癥狀，故可基本排除頸椎病。十三、診療計劃1.一般治療臥床休息，保持病房安靜、整潔，保證患者充足的睡眠。給予低鹽、低脂、高維生素飲食，戒煙限酒。密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及肢體活動情況。2.藥物治療（1）抗血小板聚集：給予阿司匹林腸溶片[具體劑量]mg，每日1次口服，以抑制血小板聚集，預防血栓形成。（2）調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片[具體劑量]mg，每晚1次口服，降低血脂，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。（3）改善腦循環(huán)：給予銀杏葉提取物注射液[具體劑量]加入[具體液體]中靜脈滴注，每日1次，改善腦部血液循環(huán)。（4）營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺片[具體劑量]mg，每日3次口服，維生素B?片[具體劑量]mg，每日3次口服，促進神經(jīng)功能恢復。（5）控制血壓：繼續(xù)服用原降壓藥物[降壓藥名稱]，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，將血壓控制在合理范圍。（6）降低同型半胱氨酸：給予葉酸片[具體劑量]mg，每日3次口服，維生素B?片[具體劑量]mg，每日3次口服，維生素B??片[具體劑量]mg，每日3次口服。3.康復治療待患者病情穩(wěn)定后，盡早開展康復訓練，包括肢體功能訓練、感覺訓練等，促進肢體功能恢復。4.進一步檢查完善心臟超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）等檢查，評估心臟及顱內(nèi)血管情況。十四、病程記錄[具體日期首次病程記錄]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“頭暈伴左側肢體麻木[X]天”入院?；颊咂鸩∫詠戆Y狀持續(xù)不緩解，有高血壓病史，結合頭顱CT結果，初步診斷為腔隙性腦梗死、高血壓病[分級]、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥。目前已給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。[具體日期]患者今日仍感頭暈，左側肢體麻木較前稍有減輕。生命體征平穩(wěn)，血壓[具體血壓]mmHg。繼續(xù)目前治療方案，加強對患者的心理護理，鼓勵患者積極配合治療。[具體日期]患者頭暈癥狀較前緩解，左側肢體麻木程度進一步減輕。復查血常規(guī)、凝血功能、血生化等指標，結果基本正常。繼續(xù)當前治療，準備明日開始康復訓練。[具體日期]患者開始進行康復訓練，包括肢體的被動運動及感覺刺激訓練。患者配合良好，訓練過程中未訴不適。目前患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)藥物治療及康復訓練。[具體日期]患者頭暈基本消失，左側肢體麻木明顯減輕，感覺較前恢復。康復訓練進展順利，已開始進行主動肢體運動訓練。復查頸部血管超聲，斑塊大小較前無明顯變化。繼續(xù)目前治療，加強康復訓練強度。[具體日期出院記錄]患者住院[X]天，經(jīng)過積極治療及康復訓練，頭暈及左側肢體麻木癥狀基本消失，左側肢體感覺恢復正常。生命體征平穩(wěn)，血壓控制在正常范圍。復查血生化指標，血脂、同型半胱氨酸較前有所下降?；颊卟∏楹棉D，要求出院。出院后繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、甲鈷胺片等藥物，定期門診復查?？祻陀柧毨^續(xù)在家中進行，如有不適及時就診。出院診斷：1.腔隙性腦梗死（臨床治愈）2.高血壓病[分級]（血壓控制良好）3.高脂血癥（血脂較前改善）4.高同型半胱氨酸血癥（同型半胱氨酸較前降低）出院醫(yī)囑：1.低鹽、低脂、高