2025年頸椎間盤突出中醫(yī)病歷模板一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚育狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]二、主訴反復(fù)頸部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，疼痛呈持續(xù)性酸痛，勞累及長(zhǎng)時(shí)間低頭后加重，休息后可稍有緩解。同時(shí)伴有右上肢（或左上肢，根據(jù)實(shí)際情況填寫）麻木，以拇指、食指及中指為主，麻木程度時(shí)輕時(shí)重。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“頸椎病”，給予口服止痛藥物（具體藥物不詳）及按摩治療，癥狀有所緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。近[X]天來，患者因勞累過度，頸部疼痛及上肢麻木癥狀明顯加重，頸部活動(dòng)受限，尤其是向患側(cè)旋轉(zhuǎn)及后伸時(shí)疼痛加劇，上肢麻木范圍擴(kuò)大至整個(gè)手掌，伴有輕度無力感，持物不穩(wěn)，影響日常生活及工作，遂來我院就診。發(fā)病以來，患者精神尚可，睡眠欠佳，飲食正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。五、個(gè)人史患者從事[具體職業(yè)]工作，長(zhǎng)期伏案，工作強(qiáng)度較大。有吸煙史[X]年，平均[X]支/天，偶爾飲酒。生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。七、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：72次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。2.頭頸部檢查-頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。-頸部外觀無畸形，肌肉緊張，頸椎棘突旁[C3-C7等具體節(jié)段，根據(jù)實(shí)際情況填寫]壓痛明顯，尤以患側(cè)為甚，可觸及條索狀硬結(jié)。-頸部活動(dòng)度：前屈30°，后伸15°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈15°，左旋30°，右旋25°（正常范圍：前屈45°，后伸35°，側(cè)屈45°，旋轉(zhuǎn)60-80°）。-臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（患側(cè)）陽性：患者坐位，頭偏向健側(cè)，檢查者一手抵住患者頭部，另一手握住患者腕部，向相反方向牽拉，患者出現(xiàn)上肢放射性疼痛及麻木加重。-椎間孔擠壓試驗(yàn)（患側(cè)）陽性：患者坐位，頭稍后伸并向患側(cè)傾斜，檢查者用雙手向下擠壓患者頭部，患者出現(xiàn)頸部及上肢疼痛加重。3.上肢檢查-雙側(cè)上肢肌肉無明顯萎縮，但患側(cè)上肢肌力稍減弱，握力較對(duì)側(cè)稍差。-感覺檢查：患側(cè)上肢[具體部位，如拇指、食指、中指等]皮膚感覺減退，以觸覺和痛覺為主。-肱二頭肌反射、肱三頭肌反射及橈骨膜反射：患側(cè)反射稍減弱，雙側(cè)對(duì)比有差異。4.其他部位檢查-心肺聽診未見異常，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。脊柱及四肢其他關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)正常。八、輔助檢查1.X線檢查-頸椎正側(cè)位片顯示：頸椎生理曲度變直，[C3-C7等具體節(jié)段，根據(jù)實(shí)際情況填寫]椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄。2.CT檢查-頸椎CT平掃顯示：[C4-5等具體節(jié)段，根據(jù)實(shí)際情況填寫]椎間盤向后方突出，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。3.MRI檢查-頸椎MRI檢查進(jìn)一步明確了椎間盤突出的部位、大小及對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫程度。顯示[C4-5等具體節(jié)段，根據(jù)實(shí)際情況填寫]椎間盤T2WI信號(hào)減低，呈局限性向后突出，壓迫脊髓及神經(jīng)根，脊髓內(nèi)未見明顯異常信號(hào)。九、中醫(yī)診斷1.病名：項(xiàng)痹2.證型：肝腎虧虛，氣滯血瘀-辨證依據(jù)：患者長(zhǎng)期從事伏案工作，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)。又因勞累過度，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，故見頸部疼痛。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)上肢，故出現(xiàn)上肢麻木、無力。結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈表現(xiàn)，辨證為肝腎虧虛，氣滯血瘀證。3.舌象：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白。4.脈象：弦澀。十、西醫(yī)診斷1.頸椎間盤突出癥（[C4-5等具體節(jié)段，根據(jù)實(shí)際情況填寫]）2.神經(jīng)根型頸椎病十一、治療方案1.中藥內(nèi)服-治則：補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，通絡(luò)止痛。-方劑：身痛逐瘀湯合六味地黃丸加減。-藥物組成：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，紅花10g，甘草6g，沒藥6g，羌活10g，五靈脂10g，當(dāng)歸12g，香附10g，牛膝15g，地龍10g，熟地黃20g，山茱萸15g，山藥15g，澤瀉10g，茯苓15g，牡丹皮10g。-用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服。-方解：方中熟地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)肝腎；秦艽、羌活祛風(fēng)除濕；川芎、桃仁、紅花、沒藥、五靈脂活血化瘀止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；香附理氣止痛；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，引藥下行；地龍通絡(luò)；澤瀉、茯苓、牡丹皮利濕泄?jié)幔桓什菡{(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效。2.針灸治療-治則：疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，止痛。-選穴：-頸部局部穴位：風(fēng)池、天柱、大椎、頸夾脊（[C3-C7等具體節(jié)段，根據(jù)實(shí)際情況填寫]）。-上肢遠(yuǎn)端穴位：曲池、外關(guān)、合谷、后溪等。-操作方法：患者取俯臥位或坐位，穴位常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，天柱穴直刺0.5-1寸，大椎穴直刺0.5-1寸，頸夾脊穴直刺0.3-0.5寸，曲池、外關(guān)、合谷、后溪等穴位常規(guī)直刺0.5-1寸。得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，頸部穴位以瀉法為主，上肢穴位根據(jù)虛實(shí)情況適當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)瀉手法。留針30分鐘，期間行針2-3次。每周治療3-5次。3.推拿按摩治療-治則：舒筋通絡(luò)，整復(fù)關(guān)節(jié)，緩解疼痛。-手法操作：-放松手法：患者取俯臥位，醫(yī)生先用揉法、滾法、按法等手法在頸部、肩部及上肢肌肉上進(jìn)行操作，重點(diǎn)放松斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌等，以緩解肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)，時(shí)間約10分鐘。-穴位按摩：按揉風(fēng)池、天柱、大椎、肩井、天宗等穴位，每穴1-2分鐘，以得氣為度，起到疏通經(jīng)絡(luò)、止痛的作用。-整復(fù)手法：在患者頸部肌肉充分放松的基礎(chǔ)上，可選用適當(dāng)?shù)念i椎微調(diào)手法，如頸椎斜扳法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，避免暴力。整復(fù)手法每周進(jìn)行1-2次。-結(jié)束手法：最后用拿法、搓法、抖法等手法放松頸部及上肢肌肉，結(jié)束治療。每次治療時(shí)間約30分鐘，每周治療3-5次。4.物理治療-牽引治療：采用枕頜布帶牽引，患者取坐位或臥位，牽引重量根據(jù)患者的體質(zhì)和病情確定，一般從3-5kg開始，逐漸增加至6-8kg，每次牽引時(shí)間為20-30分鐘，每天1-2次。牽引可拉開椎間隙，減輕椎間盤對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛和麻木癥狀。-中藥熏蒸：選用具有活血化瘀、通絡(luò)止痛作用的中藥，如乳香、沒藥、木瓜、伸筋草、透骨草等，碾碎后裝入布袋，蒸熱后熱敷頸部，溫度以患者能耐受為度，每次熏蒸20-30分鐘，每天1次。中藥熏蒸可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。十二、病情觀察及護(hù)理1.病情觀察-密切觀察患者頸部疼痛及上肢麻木、無力等癥狀的變化，包括疼痛的程度、性質(zhì)、部位、發(fā)作頻率等，以及上肢感覺、肌力的恢復(fù)情況。-觀察患者生命體征的變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，如有異常及時(shí)處理。-注意觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，如中藥內(nèi)服后的不良反應(yīng)，針灸、推拿、物理治療后的效果及有無不適等。2.護(hù)理措施-休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，選擇合適的枕頭，高度一般以8-12cm為宜，保持頸椎的生理曲度。避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、伏案工作，定時(shí)改變姿勢(shì)，進(jìn)行頸部活動(dòng)。-飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多食用富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。-心理護(hù)理：向患者講解頸椎間盤突出癥的相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，消除患者的焦慮和恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。十三、預(yù)后估計(jì)患者為頸椎間盤突出癥，神經(jīng)根受壓明顯，但病程較短，經(jīng)積極的中醫(yī)綜合治療，如中藥內(nèi)服、針灸、推拿、物理治療等，大部分患者癥狀可得到緩解，神經(jīng)根受壓情況可得到改善，預(yù)后較