2025年正畸?？撇v范文一、患者基本信息-姓名：[姓名]-性別：[性別]-年齡：[年齡]-職業(yè)：[職業(yè)]-聯(lián)系方式：[具體聯(lián)系方式]-就診日期：[年/月/日]二、主訴患者自述牙齒排列不齊，影響美觀及咬合功能[X]年，要求正畸治療。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]開始察覺牙齒排列逐漸不整齊，未予重視。隨著時間推移，自覺牙齒外觀影響美觀，且咀嚼食物時感覺咀嚼效率不高，咬合時部分牙齒無法有效接觸。曾在[其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行過口腔檢查，未接受過正畸治療。近期因社交及生活需求，希望通過正畸改善牙齒狀況，遂來我院就診。四、既往史-全身健康狀況：患者既往體健，無重大系統(tǒng)性疾病史，如心臟病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等。無傳染病史，如肝炎、結(jié)核等。-過敏史：無藥物及食物過敏史。-手術(shù)外傷史：無重大手術(shù)及外傷史。-口腔治療史：曾有過[X]次補(bǔ)牙經(jīng)歷，具體時間分別為[具體時間1]、[具體時間2]等，無拔牙、鑲牙等其他口腔治療史。五、家族史家族中其[親屬關(guān)系]有類似牙齒排列不齊情況，提示可能存在遺傳因素影響。六、口腔檢查（一）口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面上可見少量軟垢堆積，牙齦邊緣輕度紅腫，探診易出血，菌斑指數(shù)（PLI）約為2，牙齦指數(shù)（GI）約為1.5。（二）牙列情況1.恒牙列：患者為恒牙列，全口牙共[X]顆，未見明顯齲齒。2.牙列擁擠度：上下牙列均存在擁擠現(xiàn)象。上頜牙列擁擠度約為[X]mm，主要表現(xiàn)為尖牙及前磨牙區(qū)牙齒排列不齊，側(cè)切牙向唇側(cè)傾斜；下頜牙列擁擠度約為[X]mm，下前牙呈明顯的舌向傾斜擁擠。3.牙弓形態(tài)：上頜牙弓呈尖圓形，寬度略窄；下頜牙弓呈橢圓形，牙弓長度正常，但因擁擠導(dǎo)致牙弓形態(tài)不規(guī)整。（三）咬合關(guān)系1.正中咬合：磨牙關(guān)系為[具體磨牙關(guān)系，如安氏Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類]，尖牙關(guān)系[相應(yīng)尖牙關(guān)系描述]。上下前牙覆蓋約為[X]mm，覆合約為[X]mm，存在深覆蓋、深覆合情況。前牙切端咬合時，上前牙切緣覆蓋下前牙牙冠長度的[X]，下前牙切緣咬在上前牙舌側(cè)牙齦組織上，導(dǎo)致上前牙舌側(cè)牙齦有輕度炎癥。2.側(cè)方咬合：側(cè)方運(yùn)動時，工作側(cè)咬合接觸正常，但非工作側(cè)存在早接觸點，具體位于[具體牙齒位置]，影響下頜的正常側(cè)方運(yùn)動軌跡。3.前伸咬合：前伸運(yùn)動時，前牙有早接觸，后牙無接觸，導(dǎo)致下頜前伸時出現(xiàn)偏斜現(xiàn)象。（四）頜面部情況1.面部對稱性：面部基本對稱，但從側(cè)面觀，可見上頜前突，下頜后縮，面下1/3高度略短，呈現(xiàn)凸面型外貌。2.顳下頜關(guān)節(jié)：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動正常，無彈響、疼痛及開口受限等癥狀。開口度約為[X]mm，開口型基本正常，但在開口末及閉口初偶有輕微偏斜。七、影像學(xué)檢查（一）全景片1.全口牙齒發(fā)育正常，牙根形態(tài)未見明顯異常。2.上下頜骨骨質(zhì)密度正常，未見明顯骨質(zhì)破壞或增生等病變。3.雙側(cè)上頜竇及下頜神經(jīng)管形態(tài)正常，未見異常影像。（二）頭顱側(cè)位片1.測量結(jié)果顯示：SNA角為[X]°，提示上頜骨相對顱底的位置[正常/前突/后縮]；SNB角為[X]°，提示下頜骨相對顱底的位置[正常/前突/后縮]；ANB角為[X]°，反映上下頜骨的相對位置關(guān)系，表明上下頜骨矢狀向不調(diào)，存在上頜前突、下頜后縮情況。2.面角為[X]°，說明面部凸度較大，符合臨床觀察的凸面型表現(xiàn)。3.上下前牙的角度及位置測量結(jié)果顯示，上前牙唇傾度較大，下前牙舌傾度較大，與口腔檢查中牙列情況相符。八、診斷1.安氏[具體分類]錯合畸形。2.上下牙列擁擠。3.深覆蓋、深覆合。4.上頜前突、下頜后縮，凸面型。九、治療計劃（一）治療目標(biāo)1.排齊上下牙列，解除牙列擁擠。2.糾正深覆蓋、深覆合，建立正常的咬合關(guān)系，包括磨牙中性關(guān)系、尖牙正常關(guān)系，改善前牙覆合覆蓋情況。3.改善上頜前突、下頜后縮的面部形態(tài)，使面部側(cè)貌更加協(xié)調(diào)美觀。4.維護(hù)口腔衛(wèi)生，預(yù)防和治療牙齦炎癥，保持口腔健康。（二）治療方案1.第一階段：口腔衛(wèi)生維護(hù)及牙周治療-在正畸治療開始前，對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者正確刷牙方法，使用牙線、牙縫刷等輔助清潔工具。-進(jìn)行全口潔治，去除牙面上的軟垢、菌斑和牙結(jié)石，改善牙齦炎癥。潔治后給予漱口水含漱，定期復(fù)查牙齦狀況，待牙齦炎癥控制，牙齦指數(shù)恢復(fù)至正常范圍（GI≤1）后，開始正畸治療。2.第二階段：正畸治療-拔牙方案：根據(jù)患者牙列擁擠度、上下頜骨關(guān)系及面部形態(tài)等綜合因素考慮，計劃拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙及雙側(cè)下頜第一前磨牙，為牙列排齊及咬合調(diào)整提供間隙。-矯治器選擇：采用固定矯治器進(jìn)行正畸治療，選擇[具體品牌及型號]的金屬托槽矯治器。該矯治器具有良好的矯治力控制和牙齒移動效果，價格相對較為親民，適合患者的經(jīng)濟(jì)狀況和治療需求。-治療過程-安裝矯治器：在拔牙創(chuàng)口愈合良好后（一般拔牙后[X]周左右），為患者安裝固定矯治器。安裝過程中，準(zhǔn)確粘貼托槽，確保弓絲順利入槽，調(diào)整矯治力至合適范圍。-排齊牙列：使用鎳鈦圓絲開始排齊牙列，根據(jù)牙齒移動情況，逐步更換弓絲，增加弓絲的硬度和尺寸，以達(dá)到更好的排齊效果。此階段大約需要[X]個月時間。-關(guān)閉間隙：當(dāng)牙列基本排齊后，使用不銹鋼方絲，并配合牽引裝置，關(guān)閉拔牙間隙。通過調(diào)整牽引力量和方向，確保上下牙齒的咬合關(guān)系逐漸改善。此階段大約需要[X]個月時間。-精細(xì)調(diào)整：在間隙關(guān)閉后，對牙齒的位置、咬合關(guān)系等進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，使磨牙達(dá)到良好的尖窩交錯關(guān)系，前牙覆合覆蓋正常。使用各種輔助裝置，如頜間牽引、垂直牽引等，調(diào)整牙齒的三維位置。此階段大約需要[X]個月時間。3.第三階段：保持階段-當(dāng)正畸治療達(dá)到預(yù)期目標(biāo)后，拆除固定矯治器，制作保持器。保持器選擇[具體類型，如Hawley保持器、透明壓膜保持器等]，要求患者全天佩戴保持器[X]個月，之后逐漸減少佩戴時間，改為夜間佩戴，佩戴時間持續(xù)[X]年，以防止牙齒復(fù)發(fā)。十、治療過程記錄（一）第一階段：口腔衛(wèi)生維護(hù)及牙周治療-[具體日期1]：初診，進(jìn)行口腔檢查及影像學(xué)檢查，診斷明確后，向患者詳細(xì)解釋治療計劃及相關(guān)注意事項，患者簽署知情同意書。給予口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者正確刷牙方法及使用牙線、牙縫刷等。-[具體日期2]：行全口潔治術(shù)，術(shù)后囑咐患者使用[具體漱口水名稱]含漱，每日[X]次，每次[X]分鐘，定期復(fù)診。-[具體日期3]：復(fù)診，檢查牙齦狀況，牙齦紅腫減輕，牙齦指數(shù)降至[X]，繼續(xù)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生維護(hù)，等待拔牙時機(jī)。（二）第二階段：正畸治療1.拔牙-[具體日期4]：患者全身狀況良好，無拔牙禁忌證，在局部麻醉下拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙及雙側(cè)下頜第一前磨牙。術(shù)后給予拔牙后注意事項指導(dǎo)，囑咐患者咬緊棉球[X]分鐘，冰敷患側(cè)面部，避免過熱、過硬食物，口服抗生素預(yù)防感染[X]天。-[具體日期5]：拔牙后復(fù)診，檢查拔牙創(chuàng)口愈合良好，無明顯疼痛、腫脹等不適，告知患者可開始正畸治療。2.安裝矯治器-[具體日期6]：為患者安裝[具體品牌及型號]金屬托槽矯治器，粘結(jié)托槽過程順利，弓絲入槽后調(diào)整矯治力，囑咐患者避免食用過硬、過黏食物，注意口腔衛(wèi)生，定期復(fù)診。3.排齊牙列階段-[具體日期7]：復(fù)診，檢查牙齒移動情況，可見部分牙齒開始向正常位置移動，更換較粗的鎳鈦圓絲，加強(qiáng)矯治力?；颊叻从撑宕鞒C治器后略有疼痛不適，告知為正?，F(xiàn)象，一般3-5天可緩解。-[具體日期8]-[多次復(fù)診日期]：按照治療計劃定期復(fù)診，根據(jù)牙齒移動情況逐步更換弓絲，牙齒逐漸排齊。期間患者口腔衛(wèi)生狀況良好，偶有個別牙齒托槽松動，及時進(jìn)行了重新粘結(jié)。4.關(guān)閉間隙階段-[具體日期9]：牙列基本排齊后，更換不銹鋼方絲，并開始使用牽引裝置關(guān)閉拔牙間隙。向患者詳細(xì)解釋牽引的方法及注意事項，要求患者按要求佩戴牽引皮圈。-[具體日期10]-[多次復(fù)診日期]：定期復(fù)診調(diào)整牽引力量和方向，間隙逐漸關(guān)閉。觀察咬合關(guān)系的變化，及時處理出現(xiàn)的早接觸等問題。5.精細(xì)調(diào)整階段-[具體日期11]：間隙基本關(guān)閉后，開始進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。使用頜間牽引和垂直牽引等方法，調(diào)整上下牙齒的咬合關(guān)系?；颊吲浜狭己?，按時佩戴牽引裝置。-[具體日期12]-[多次復(fù)診日期]：通過不斷調(diào)整，磨牙逐漸達(dá)到良好的尖窩交錯關(guān)系，前牙覆合覆蓋逐漸接近正常范圍。（三）第三階段：保持階段-[具體日期13]：正畸治療結(jié)束，拆除固定矯治器。制取上下頜模型，制作Hawley保持器。向患者詳細(xì)交代保持器佩戴方法及注意事項，要求患者全天佩戴保持器，定期復(fù)診。-[具體日期14]-[多次復(fù)診日期]：患者按要求佩戴保持器，定期復(fù)診檢查牙齒位置穩(wěn)定情況及保持器佩戴情況。隨著時間推移，逐漸減少保持器佩戴時間，改為夜間佩戴。十一、治療效果評估1.牙列情況：上下牙列排齊，擁擠解除，牙弓形態(tài)恢復(fù)正常，牙齒排列整齊美觀。2.咬合關(guān)系：磨牙達(dá)到中性關(guān)系，尖牙關(guān)系正常，前牙覆合覆蓋正常，前牙切端呈正常的淺覆合、淺覆蓋關(guān)系，上下牙齒咬合緊密，咀嚼效率明顯提高。3.面部形態(tài)：通過正畸治療，上頜前突、下頜后縮情況得到明顯改善，面部側(cè)貌更加協(xié)調(diào)，凸面型得到顯著改善，患者面部外觀更加美觀。4.口腔健康：患者在治療過程中保持了良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，牙齦炎癥得到有效控制，牙齦健康狀況良好，無明顯齲齒發(fā)生。十二、隨訪1.告知患者在保持階段結(jié)束后仍需定期復(fù)診，建議每[X]個月復(fù)診一次，觀察