2025年消化道出血護(hù)理查房業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件模板一、病例介紹（一）基本信息患者，男性，58歲，因“反復(fù)黑便伴頭暈3天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日2-3次，量約150-200g/次，同時(shí)伴有頭暈、乏力，無(wú)腹痛、嘔吐等不適?；颊哂懈斡不∈?年，未規(guī)律治療。（二）入院查體體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（+）。雙下肢輕度水腫。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×10?/L，血小板計(jì)數(shù)50×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90U/L，總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素20μmol/L，白蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間18秒，活化部分凝血活酶時(shí)間40秒。胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張破裂出血。（四）治療經(jīng)過(guò)入院后立即給予禁食、臥床休息，建立靜脈通道，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素降低門(mén)靜脈壓力，給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜等治療。經(jīng)過(guò)積極治療，患者黑便次數(shù)逐漸減少，生命體征逐漸平穩(wěn)。二、消化道出血相關(guān)知識(shí)（一）定義消化道出血是指從食管到肛門(mén)之間的消化道發(fā)生出血，可分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血；下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸病變引起的出血。（二）病因1.上消化道出血-食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征等。-胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃黏膜病變、胃癌、胃息肉等。-門(mén)靜脈高壓：肝硬化、門(mén)靜脈血栓形成等導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。-上消化道鄰近器官或組織的疾病：膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸等。-全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病等。2.下消化道出血-腸道腫瘤：結(jié)腸癌、直腸癌、小腸腫瘤等。-腸道炎癥性疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病、腸結(jié)核等。-腸道血管病變：血管畸形、缺血性腸病等。-肛門(mén)直腸疾?。褐?、肛裂等。（三）臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便-是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門(mén)以上者常伴有嘔血，若出血量較少、速度慢也可僅見(jiàn)黑便。幽門(mén)以下出血如出血量大、速度快，可因血液反流入胃引起嘔血。嘔血多呈咖啡渣樣，若出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅色或有血塊。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大時(shí)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色。2.失血性周?chē)h(huán)衰竭-出血量較大、失血較快者，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、口渴、黑矇或暈厥等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等，血壓下降、脈壓差變小、心率加快。3.貧血-急性大量出血后均有失血性貧血，一般在出血后3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)。貧血程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血及出血后液體平衡狀態(tài)等因素。4.發(fā)熱-大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常。發(fā)熱機(jī)制可能與循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等因素有關(guān)。5.氮質(zhì)血癥-可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。腸源性氮質(zhì)血癥是指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致使血中尿素氮升高。一般在出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，大多不超過(guò)14.3mmol/L，3-4天后降至正常。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化、胃炎等病史，有無(wú)服用非甾體類(lèi)抗炎藥、抗凝藥等藥物史，有無(wú)酗酒史，此次出血的誘因、時(shí)間、次數(shù)、量及顏色等。（二）身體狀況1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察有無(wú)休克的表現(xiàn)。2.意識(shí)狀態(tài)：注意患者的神志、精神狀態(tài)，有無(wú)煩躁不安、嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙。3.皮膚黏膜：觀察皮膚的顏色、溫度、濕度，有無(wú)蒼白、發(fā)紺、冷汗等，評(píng)估有無(wú)貧血及休克的體征。4.腹部體征：檢查腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾大小，有無(wú)腹水等。5.嘔血與黑便情況：記錄嘔血和黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀，判斷出血是否停止。（三）心理-社會(huì)狀況消化道出血患者常因突然大量出血而產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等情緒，擔(dān)心疾病的預(yù)后。評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解其對(duì)疾病的認(rèn)知程度及家庭社會(huì)支持系統(tǒng)情況。（四）輔助檢查結(jié)果了解血常規(guī)、凝血功能、肝功能、胃鏡、腸鏡等檢查結(jié)果，以判斷出血的原因、部位及嚴(yán)重程度。四、護(hù)理診斷1.體液不足與消化道出血導(dǎo)致的失血有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與失血性貧血有關(guān)。3.恐懼與突然大量出血、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥休克、肝性腦病等。5.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)消化道出血的防治及康復(fù)知識(shí)。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者的體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)。2.患者活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。3.患者恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。4.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.患者能掌握消化道出血的防治及康復(fù)知識(shí)。六、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與體位-患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。2.飲食護(hù)理-急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流食，出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流食、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食。3.口腔護(hù)理-每日進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，減少口腔異味，預(yù)防口腔感染。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)-持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每15-30分鐘測(cè)量一次，直至病情穩(wěn)定。觀察患者有無(wú)頭暈、心慌、出汗、口渴等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期表現(xiàn)。2.觀察嘔血與黑便情況-準(zhǔn)確記錄嘔血和黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀。若嘔血、黑便次數(shù)增多，顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色，提示出血加重。3.觀察意識(shí)狀態(tài)-注意患者的神志、精神狀態(tài)，有無(wú)煩躁不安、嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙，警惕肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生。4.觀察皮膚黏膜情況-觀察皮膚的顏色、溫度、濕度，有無(wú)蒼白、發(fā)紺、冷汗等，評(píng)估有無(wú)貧血及休克的體征。5.準(zhǔn)確記錄出入量-記錄患者的飲水量、輸液量、尿量等，保持出入量平衡。（三）治療配合1.補(bǔ)充血容量-迅速建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血，以糾正休克。輸液過(guò)程中注意調(diào)節(jié)輸液速度，避免過(guò)快或過(guò)慢，防止發(fā)生肺水腫和心力衰竭。2.止血治療的護(hù)理-藥物治療：遵醫(yī)囑使用生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。生長(zhǎng)抑素應(yīng)持續(xù)靜脈滴注，避免中斷。-內(nèi)鏡治療：對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂出血，可在內(nèi)鏡下進(jìn)行套扎、硬化劑注射等治療。治療前向患者解釋操作的目的、方法及注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。治療后密切觀察患者有無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥。-三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)藥物治療無(wú)效者。插管前向患者解釋操作的目的、方法及配合要點(diǎn)，取得患者的合作。插管后注意觀察氣囊的壓力、牽引情況，防止氣囊破裂、移位。定時(shí)放氣，防止食管、胃黏膜受壓壞死。出血停止24小時(shí)后，可放出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時(shí)，如無(wú)出血可拔管。（四）心理護(hù)理1.關(guān)心、安慰患者，向患者解釋消化道出血的原因、治療方法及預(yù)后，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。2.及時(shí)清理血跡和污物，保持病室環(huán)境整潔、安靜，為患者創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。3.鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持。（五）健康教育1.疾病知識(shí)指導(dǎo)-向患者及家屬介紹消化道出血的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及防治方法，提高患者的自我保健意識(shí)。2.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。出血停止后逐漸恢復(fù)正常飲食，遵循少食多餐的原則。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)-告知患者保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.用藥指導(dǎo)-指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，告知藥物的名稱(chēng)、劑量、用法及注意事項(xiàng)。避免自行增減藥量或停藥。5.定期復(fù)查-囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、胃鏡等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者的體液不足是否得到糾正，生命體征是否平穩(wěn)。2.患者的活動(dòng)耐力是否逐漸增強(qiáng)，能否進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。3.患者的恐懼情緒是否減輕，是否能積極配合治療和護(hù)理。4.患者是否發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.患者是否掌握消化道出血的防治及康復(fù)知識(shí)。八、總結(jié)消化道出血是臨床常見(jiàn)的急癥之一，病情兇險(xiǎn)，死亡率較高。通過(guò)對(duì)該病例的護(hù)理查房，我們進(jìn)一步掌握了消化道出血的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育等內(nèi)容。在