2025年病歷書寫培訓(xùn)考核試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.新入院患者的入院記錄應(yīng)在入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)3.門診病歷中“診斷”部分書寫要求為：A.僅記錄初步診斷B.已確診疾病寫全稱，未確診疾病寫“待查”并注明可能方向C.可簡寫疾病名稱（如“上感”）D.無需區(qū)分確診與未確診4.搶救記錄需在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時5.電子病歷系統(tǒng)生成的患者知情同意書，其電子簽名需符合：A.《電子簽名法》可靠電子簽名要求B.僅需醫(yī)生姓名+日期C.患者手寫簽名掃描件即可D.無特殊要求6.住院患者的體溫單中，“手術(shù)（操作）日期”欄應(yīng)填寫：A.手術(shù)開始時間B.手術(shù)結(jié)束時間C.手術(shù)日期（年/月/日）D.麻醉開始時間7.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.7日D.14日9.門診病歷中“主訴”的書寫要求是：A.簡明扼要，用患者原話，字?jǐn)?shù)不超過20字B.詳細(xì)描述癥狀，可超過50字C.僅記錄疾病名稱D.用醫(yī)學(xué)術(shù)語替代患者主訴10.病歷中“現(xiàn)病史”需記錄的內(nèi)容不包括：A.發(fā)病誘因B.院外診療經(jīng)過（包括具體用藥、劑量）C.月經(jīng)史、婚育史D.癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變過程二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于入院記錄必須包含的內(nèi)容有：A.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史D.體格檢查、輔助檢查E.初步診斷、醫(yī)師簽名2.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，正確的有：A.上級醫(yī)師可直接修改下級醫(yī)師書寫的病歷B.修改時需用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨C.修改人需簽署姓名及修改日期D.電子病歷修改應(yīng)保留修改痕跡，顯示修改時間和修改人E.已歸檔病歷不得修改3.手術(shù)同意書需包含的內(nèi)容有：A.患者病情評估結(jié)果B.手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及替代治療方案C.手術(shù)名稱、術(shù)式D.患者或委托人簽名、醫(yī)師簽名E.麻醉方式及麻醉風(fēng)險(xiǎn)4.病程記錄的核心內(nèi)容包括：A.患者病情變化及分析B.重要輔助檢查結(jié)果及意義C.診療措施的調(diào)整及依據(jù)D.上級醫(yī)師查房意見E.患者及家屬的溝通情況5.電子病歷的基本要求包括：A.內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范B.系統(tǒng)需具備患者身份識別功能C.存儲介質(zhì)需符合長期保存要求D.可隨意調(diào)取、修改未歸檔病歷E.需設(shè)置操作權(quán)限及痕跡管理三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，無需上級醫(yī)師審核簽名即可歸檔。（）2.門診病歷中“輔助檢查”需記錄檢查名稱、結(jié)果及檢查機(jī)構(gòu)，外院檢查結(jié)果可簡寫為“外院CT示異?！薄＃ǎ?.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時間（精確到分鐘）、措施、用藥（包括劑量、途徑）、患者反應(yīng)及搶救結(jié)果。（）4.死亡記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡時間。（）5.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，需同時保存時以紙質(zhì)病歷為準(zhǔn)。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述“主訴”的書寫規(guī)范及常見錯誤。2.請列舉5項(xiàng)病程記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容（除核心內(nèi)容外）。3.簡述手術(shù)安全核查記錄的書寫要求及意義。五、案例分析題（共31分）案例：患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2023年10月15日10:00入院。住院醫(yī)師王某于10月15日12:00完成入院記錄，內(nèi)容如下（節(jié)選）：“主訴：反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，未診治。2小時前胸痛，未處理。既往有高血壓史。既往史：高血壓史，未規(guī)律服藥。個人史：吸煙30年，20支/日；飲酒少量。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg；雙肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。輔助檢查：入院心電圖示ST段壓低0.1mV（未標(biāo)注具體導(dǎo)聯(lián)）。初步診斷：冠心?。扛哐獕翰?。醫(yī)師簽名：王某2023.10.15”病程記錄（10月15日14:00）：“患者今日入院，訴胸悶、胸痛，給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，癥狀緩解?！币螅焊鶕?jù)病歷書寫規(guī)范，分析該病歷存在的5項(xiàng)以上缺陷，并說明理由。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.D5.A6.C7.B8.B9.A10.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.BCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCE三、判斷題1.×（實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)上級醫(yī)師審核、修改并簽名后歸檔）2.×（外院檢查需記錄具體結(jié)果，不可僅寫“異?！保?.√4.√5.×（同時保存時以電子病歷為準(zhǔn)，除非有特殊約定）四、簡答題1.主訴書寫規(guī)范：①用患者原話或簡明醫(yī)學(xué)術(shù)語；②反映主要癥狀（或體征）+持續(xù)時間；③字?jǐn)?shù)簡潔（一般不超過20字）；④避免直接寫病名（確診病例可例外）。常見錯誤：①遺漏時間（如“胸痛”）；②用診斷代替癥狀（如“冠心病3年”）；③癥狀描述模糊（如“不適”）；④時間不準(zhǔn)確（如“大約1周”）；⑤字?jǐn)?shù)過長（如超過30字）。2.需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容（示例）：①患者心理狀態(tài)及家屬意見；②會診意見及執(zhí)行情況；③特殊檢查（如有創(chuàng)操作）的適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)及患者知情情況；④藥物調(diào)整的具體原因（如出現(xiàn)不良反應(yīng)）；⑤重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動態(tài)變化（如心肌酶、血糖）；⑥上級醫(yī)師對診斷、鑒別診斷的具體分析；⑦患者拒絕治療的溝通記錄及簽字。3.手術(shù)安全核查記錄書寫要求：①在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核查；②內(nèi)容包括患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)物品準(zhǔn)備、患者過敏史等；③核查結(jié)果需三方簽名確認(rèn)。意義：通過標(biāo)準(zhǔn)化流程減少手術(shù)錯誤（如開錯部位、用錯藥物），保障患者安全，明確責(zé)任分工，是醫(yī)療核心制度的重要組成部分。五、案例分析題缺陷及理由（示例，需至少5項(xiàng)）：1.現(xiàn)病史書寫不完整：未記錄胸悶的性質(zhì)（如壓榨性）、部位（心前區(qū)/胸骨后）、持續(xù)時間（每次發(fā)作持續(xù)幾分鐘）、緩解方式（休息/含服藥物）；未描述胸痛的具體特點(diǎn)（如程度、放射部位）；未記錄院外診療經(jīng)過（如是否就診、檢查結(jié)果）；未記錄高血壓的具體病史（如病程、最高血壓值、是否服用降壓藥）。2.輔助檢查記錄不規(guī)范：心電圖未標(biāo)注具體導(dǎo)聯(lián)（如Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低），未記錄檢查時間（如“2023年10月15日10:30心電圖”）。3.初步診斷不規(guī)范：“冠心?。俊睉?yīng)為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？”（需寫全稱）；高血壓病未分級（如“高血壓病3級很高危”），未記錄是否合并靶器官損害。4.入院記錄完成時間不符合要求：新入院患者應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成，本例患者10:00入院，12:00完成時間雖未超時，但需確認(rèn)是否為執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨(dú)立完成（實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師需上級醫(yī)師審核簽名）。5.病程記錄內(nèi)容過于簡略：未分析胸痛加重的可能原因（如心肌缺血進(jìn)展）；未記錄體格檢查的動態(tài)變化（如胸痛時的心率、血壓）；未記錄硝酸甘油用藥后的具體反應(yīng)（如癥狀緩解時間、是否有低血壓）；未記錄上級醫(yī)師查房意見（首次病程記錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成，且需包含分析討論）。6