2025年外科護(hù)理查房范文模板病例介紹患者，男性，58歲，因“右上腹疼痛伴黃疸1周”入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，伴皮膚鞏膜黃染、尿色加深，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查提示“肝外膽管結(jié)石，膽管擴(kuò)張”，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往史：有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制一般。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，飲酒20年，約半斤白酒/周。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，精神可，全身皮膚鞏膜黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。腹平坦，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%；肝功能：總膽紅素156μmol/L，直接膽紅素102μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90U/L；凝血功能正常；血糖8.9mmol/L。影像學(xué)檢查：腹部CT提示肝外膽管結(jié)石，膽管擴(kuò)張，膽總管直徑約1.5cm。入院診斷：1.肝外膽管結(jié)石；2.高血壓病3級(jí)（高危）；3.2型糖尿病。護(hù)理評(píng)估健康史詳細(xì)了解患者的既往疾病史、家族史、個(gè)人生活習(xí)慣等。患者有高血壓和糖尿病史，長(zhǎng)期吸煙飲酒，這些因素可能影響手術(shù)耐受性和術(shù)后恢復(fù)。身體狀況患者目前存在右上腹疼痛和黃疸癥狀，這與肝外膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽管梗阻有關(guān)。評(píng)估患者的生命體征、腹部體征以及黃疸的程度和變化。同時(shí)，關(guān)注患者的血糖、血壓控制情況，以及有無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生。心理-社會(huì)狀況患者對(duì)疾病和手術(shù)存在擔(dān)憂(yōu)和恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后。了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估其家庭支持系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)狀況，以便提供相應(yīng)的心理支持和健康教育。護(hù)理問(wèn)題1.疼痛：與膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽管梗阻、炎癥刺激有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與黃疸導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與疾病導(dǎo)致的食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、低血糖、高血糖、高血壓危象等。5.焦慮：與對(duì)疾病和手術(shù)的擔(dān)憂(yōu)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛減輕或緩解。2.患者皮膚保持完整，無(wú)破損和感染。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或增加。4.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施疼痛護(hù)理1.觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以及疼痛的誘發(fā)因素和緩解因素。2.指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或斜坡臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。3.遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如阿托品、山莨菪堿等，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。4.采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，幫助患者緩解疼痛和焦慮情緒。皮膚護(hù)理1.評(píng)估患者皮膚瘙癢的程度和范圍，保持皮膚清潔，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。2.剪短患者指甲，防止搔抓皮膚引起破損和感染。必要時(shí)可戴手套。3.遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物或外用止癢藥物，如爐甘石洗劑等，以緩解皮膚瘙癢癥狀。營(yíng)養(yǎng)支持1.評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、身高、血清蛋白水平等。2.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、蔬菜、水果等。鼓勵(lì)患者少食多餐，避免暴飲暴食。3.對(duì)于食欲減退或不能進(jìn)食的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。4.定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清蛋白水平等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.出血-密切觀察患者的生命體征、腹部體征和引流液的顏色、量和性質(zhì)。若引流液呈血性且量較多，或患者出現(xiàn)腹痛加劇、血壓下降等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時(shí)輸血。-保持引流管通暢，避免扭曲、受壓和堵塞。2.感染-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換引流管和引流袋。-觀察患者的體溫變化，若體溫升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗生素治療。-加強(qiáng)口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。3.膽瘺-觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，以及引流液的顏色、量和性質(zhì)。若引流液呈膽汁樣且量較多，或患者出現(xiàn)腹痛加劇等癥狀，應(yīng)考慮膽瘺的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-保持引流管通暢，充分引流膽汁，防止膽汁積聚引起腹腔感染。-遵醫(yī)囑給予抗感染藥物和營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)膽瘺愈合。4.低血糖和高血糖-密切監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素或降糖藥物的劑量。-指導(dǎo)患者合理飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免低血糖和高血糖的發(fā)生。-若患者出現(xiàn)心慌、手抖、出汗等低血糖癥狀，應(yīng)及時(shí)給予含糖食物或靜脈注射葡萄糖溶液。若患者血糖過(guò)高，應(yīng)遵醫(yī)囑給予胰島素治療。5.高血壓危象-密切監(jiān)測(cè)患者的血壓變化，遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥物，保持血壓穩(wěn)定。-指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)、勞累、寒冷等誘發(fā)因素。-若患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸等高血壓危象癥狀，應(yīng)立即讓患者臥床休息，抬高床頭，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，并密切觀察病情變化。心理護(hù)理1.主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和安慰。2.向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性和安全性，以及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，減輕患者的焦慮和恐懼心理。3.鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持和生活照顧，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理效果評(píng)價(jià)1.患者疼痛明顯減輕，能夠耐受。2.患者皮膚完整，無(wú)破損和感染，皮膚瘙癢癥狀得到緩解。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血清蛋白水平正常。4.患者未發(fā)生出血、感染、膽瘺、低血糖、高血糖、高血壓危象等并發(fā)癥。5.患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。健康教育1.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品等。-戒煙戒酒，規(guī)律飲食，少食多餐，避免暴飲暴食。2.休息與活動(dòng)-保證充足的睡眠，避免勞累和熬夜。-術(shù)后早期可適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、咳嗽、咳痰等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和肺部擴(kuò)張。逐漸增加活動(dòng)量，如散步、太極拳等，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.用藥指導(dǎo)-向患者介紹降壓藥物、降糖藥物和抗感染藥物的名稱(chēng)、劑量、用法和注意事項(xiàng)，囑患者按時(shí)服藥，不得擅自增減劑量或停藥。-告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。4.傷口護(hù)理-保持傷口清潔干燥，避免沾水。若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。-遵醫(yī)囑定期換藥，觀察傷口愈合情況。5.定期復(fù)查-告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，如肝功能、血糖、血壓、腹部超聲等。-若出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。討論與總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞肝外膽管結(jié)石患者的護(hù)理問(wèn)題展開(kāi)，通過(guò)全面的護(hù)理評(píng)估，制定了針對(duì)性的護(hù)理措施，并進(jìn)行了有效的護(hù)理效果評(píng)價(jià)和健康教育。在護(hù)理過(guò)程中，我們充分關(guān)注了患者的疼痛、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防和心理護(hù)理等方面，取得了較好的護(hù)理效果。同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到，對(duì)于合并高血壓和糖尿病的患者，在圍手術(shù)期需要更加密切地監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化，調(diào)整藥物治療方案，以確保手術(shù)的安全性和患者的康復(fù)。此外，心理護(hù)理在外科患者的治療和康復(fù)中也起著重要的作用，我們應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通和交流，給予他們更多的關(guān)心和支持。通過(guò)這次護(hù)理查房，我們提高了護(hù)士對(duì)肝外膽管結(jié)石患者的護(hù)理水平，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和解決問(wèn)題的能力。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理查房的質(zhì)量，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。相關(guān)知識(shí)拓展肝外膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制肝外膽管結(jié)石的形成與多種因素有關(guān)，主要包括膽道感染、膽道梗阻、膽汁成分改變等。膽道感染可導(dǎo)致膽汁中的細(xì)菌、炎性滲出物等成為結(jié)石的核心，促進(jìn)結(jié)石的形成。膽道梗阻可使膽汁排出不暢，膽汁中的膽鹽、膽固醇等成分沉積，形成結(jié)石。此外，膽汁中的膽鹽與膽固醇的比例失調(diào)、膽道寄生蟲(chóng)感染等也與肝外膽管結(jié)石的發(fā)生有關(guān)。肝外膽管結(jié)石的治療方法1.手術(shù)治療：是治療肝外膽管結(jié)石的主要方法，包括膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。手術(shù)的目的是去除結(jié)石，解除膽道梗阻，通暢膽汁引流。2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于一些較小的肝外膽管結(jié)石，可采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）取石。該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如出血、穿孔、胰腺炎等。3.藥物治療：主要用于緩解癥狀和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，如使用解痙止痛藥物緩解疼痛，使用抗生素控制感染等。此外，一些利膽藥物也可促進(jìn)膽汁排泄，減少結(jié)石形成的機(jī)會(huì)。外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持外科手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、禁食等原因，常存在不同程度的營(yíng)