2025年雙下肢癱瘓病歷?？魄闆r書寫患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]入院日期：[具體日期]主訴：雙下肢無力、癱瘓[X]月/年?，F(xiàn)病史：患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力，初始表現(xiàn)為行走時(shí)易疲勞，步態(tài)不穩(wěn)，未予以重視。隨著時(shí)間推移，雙下肢無力癥狀逐漸加重，行走困難逐漸明顯，直至發(fā)展為無法自行站立及行走，呈癱瘓狀態(tài)。期間無明顯肢體疼痛、麻木，無發(fā)熱、頭痛、頭暈，無意識障礙、抽搐等伴隨癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查（具體檢查項(xiàng)目及結(jié)果待補(bǔ)充），未明確病因，未給予有效治療，為求進(jìn)一步診治遂來我院就診，門診以“雙下肢癱瘓待查”收入我科。發(fā)病以來，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：出生并成長于本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律。家族史：家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。?？茩z查：一般情況：患者神志清楚，精神可，自主體位（因雙下肢癱瘓，實(shí)際為被動(dòng)臥位），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。脊柱檢查：脊柱生理彎曲存在，無畸形、壓痛及叩擊痛。棘突旁肌肉無緊張、壓痛。腰椎活動(dòng)度因患者雙下肢癱瘓受限，未能進(jìn)行詳細(xì)的前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)檢查。雙下肢視診：雙下肢肌肉明顯萎縮，以大腿及小腿肌群為著。雙側(cè)大腿周徑較健側(cè)（若有對比）分別減少[X]cm，小腿周徑較健側(cè)分別減少[X]cm。皮膚色澤正常，無破損、潰瘍、瘢痕，無靜脈曲張。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹、畸形，關(guān)節(jié)周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱。雙下肢觸診：雙下肢肌肉張力明顯降低，呈松弛狀態(tài)。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍無壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無摩擦感及彈響。雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，雙側(cè)對稱。雙下肢運(yùn)動(dòng)功能檢查：肌力檢查：采用徒手肌力檢查法（MMT）。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈肌肌力均為0級，患者無法主動(dòng)完成髖關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作，在施加阻力時(shí)無肌肉收縮活動(dòng)。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)伸肌肌力0級，不能主動(dòng)伸展髖關(guān)節(jié)。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈肌肌力0級，無法主動(dòng)屈膝。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)伸肌肌力0級，不能主動(dòng)伸膝。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸肌肌力0級，無主動(dòng)背伸動(dòng)作。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈肌肌力0級，不能主動(dòng)跖屈踝關(guān)節(jié)。雙側(cè)足趾屈伸肌肌力均為0級，足趾無主動(dòng)屈伸活動(dòng)。肌張力檢查：雙下肢肌張力明顯降低，被動(dòng)活動(dòng)雙下肢關(guān)節(jié)時(shí)，感覺阻力明顯減小，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，呈過度松弛狀態(tài)。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射均未引出。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查：因患者雙下肢癱瘓無法站立及行走，無法完成閉目難立征、跟-膝-脛試驗(yàn)等檢查。雙下肢感覺功能檢查：淺感覺檢查：用棉絮輕觸雙側(cè)下肢皮膚，患者雙側(cè)大腿、小腿及足部痛覺、觸覺減退。用溫度覺檢查管分別測試雙側(cè)下肢皮膚溫度覺，患者對冷、熱刺激感覺均減退。深感覺檢查：檢查雙側(cè)下肢關(guān)節(jié)位置覺時(shí)，患者不能準(zhǔn)確說出檢查者被動(dòng)活動(dòng)其髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)時(shí)關(guān)節(jié)所處的位置。震動(dòng)覺檢查時(shí)，將震動(dòng)的音叉置于雙側(cè)內(nèi)踝、髕骨等骨突處，患者雙側(cè)均未感知到震動(dòng)。復(fù)合感覺檢查：因患者雙下肢癱瘓，無法完成實(shí)體覺、圖形覺等復(fù)合感覺檢查。神經(jīng)反射檢查：病理反射：雙側(cè)巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征均未引出。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，凱爾尼格征陰性，布魯津斯基征陰性。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。各項(xiàng)指標(biāo)大致在正常范圍內(nèi)，未提示明顯感染、貧血等血液系統(tǒng)異常。血生化：肝功能、腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)均正常。電解質(zhì)檢查示鉀離子[具體數(shù)值]mmol/L，鈉離子[具體數(shù)值]mmol/L，氯離子[具體數(shù)值]mmol/L，鈣離子[具體數(shù)值]mmol/L，均在正常參考區(qū)間，排除了因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致雙下肢癱瘓的可能。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原（FIB）[具體數(shù)值]g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）[具體數(shù)值]，凝血功能正常，可排除凝血異常相關(guān)疾病。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）[具體數(shù)值]mIU/L，游離甲狀腺素（FT?）[具體數(shù)值]pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT?）[具體數(shù)值]pmol/L，甲狀腺功能正常，排除了甲狀腺疾病導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉病變。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）等常見腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)，目前暫不支持惡性腫瘤相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害。腦脊液檢查：壓力[具體數(shù)值]mmH?O，外觀清亮透明，細(xì)胞數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，蛋白定量[具體數(shù)值]g/L，糖[具體數(shù)值]mmol/L，氯化物[具體數(shù)值]mmol/L。腦脊液檢查結(jié)果對于判斷是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脫髓鞘疾病等有重要意義，目前結(jié)果需結(jié)合臨床進(jìn)一步分析。肌電圖檢查：雙側(cè)股四頭肌、脛前肌、腓腸肌等肌肉靜息時(shí)可見自發(fā)電活動(dòng)，如纖顫電位和正銳波。肌肉收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、波幅增高，多相波百分比增加。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定顯示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅大致正常。肌電圖結(jié)果提示神經(jīng)源性損害，考慮病變部位可能在脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)根或周圍神經(jīng)。脊柱磁共振成像（MRI）：頸椎、胸椎、腰椎MRI平掃及增強(qiáng)掃描顯示，脊髓形態(tài)、信號未見明顯異常，排除了脊髓占位性病變、脊髓炎等脊髓疾病導(dǎo)致的雙下肢癱瘓。但仍需警惕早期細(xì)微病變可能未被發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)需定期復(fù)查。神經(jīng)超聲檢查：雙側(cè)坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等主要神經(jīng)走行區(qū)未見明顯腫脹、受壓等異常表現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，排除了周圍神經(jīng)局部受壓等病變。初步診斷：1.雙下肢癱瘓待查：-考慮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?周圍神經(jīng)?。?.雙下肢肌肉萎縮診斷依據(jù)：1.患者以雙下肢無力、癱瘓為主要臨床表現(xiàn)，且逐漸加重，伴有雙下肢肌肉萎縮。2.?？茩z查提示雙下肢肌力0級，肌張力降低，腱反射未引出，感覺功能減退，符合神經(jīng)肌肉病變的表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查排除了常見的血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及腫瘤等疾病。4.肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害，為診斷提供了重要的電生理依據(jù)。鑒別診斷：1.脊髓損傷：患者無明確的外傷史，脊柱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)脊髓損傷的影像學(xué)表現(xiàn)，可基本排除脊髓損傷導(dǎo)致的雙下肢癱瘓。2.重癥肌無力：重癥肌無力多表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌肉無力和極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕。該患者無晨輕暮重現(xiàn)象，且肌電圖表現(xiàn)不符合重癥肌無力的特點(diǎn)，故可排除。3.周期性癱瘓：周期性癱瘓以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征，發(fā)作時(shí)多伴有血清鉀降低或升高。該患者無發(fā)作性肢體無力病史，血電解質(zhì)正常，可排除周期性癱瘓。4.格林-巴利綜合征：格林-巴利綜合征多有前驅(qū)感染史，急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為肢體對稱性無力，可伴有感覺異常、顱神經(jīng)損害等。該患者起病相對隱匿，無明顯前驅(qū)感染史，腦脊液檢查無蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，故暫不考慮格林-巴利綜合征，但仍需動(dòng)態(tài)觀察病情變化。診療計(jì)劃：1.進(jìn)一步完善相關(guān)檢查：行基因檢測，以排除遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；進(jìn)行神經(jīng)活檢，明確神經(jīng)病變的性質(zhì)；復(fù)查肌電圖，觀察病情變化。2.藥物治療：給予維生素B?、維生素B??等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；根據(jù)病情可能加用改善微循環(huán)藥物，增加神經(jīng)血供。3.康復(fù)治療：在病情允許的情況下，盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、理療等，防止肌肉萎縮進(jìn)一步加重，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。4.密切觀察病情變化：觀察患者雙下肢肌力、感覺功能的變化，以及有無其他新的癥狀出現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整治療方案。5.心理支持：向患者及家屬解釋病情，緩解其焦慮情緒，鼓勵(lì)患者積極配合治療。后續(xù)診療過程記錄：在入院后的第3天，基因檢測結(jié)果尚未回報(bào)。神經(jīng)活檢手術(shù)順利完成，患者術(shù)后安返病房，傷口敷料干燥，無滲血、滲液。繼續(xù)給予營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)藥物治療。康復(fù)治療師開始對患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間約30分鐘，每日2次?；颊咴谟?xùn)練過程中無明顯不適。入院第7天，神經(jīng)活檢病理結(jié)果顯示：神經(jīng)纖維有不同程度的脫髓鞘改變，軸索輕度損傷，結(jié)合臨床及肌電圖表現(xiàn)，考慮為慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（CIDP）可能性大。根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整治療方案，給予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）治療，初始劑量為[具體劑量]mg/d，同時(shí)給予鈣劑及胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防激素相關(guān)不良反應(yīng)。在糖皮質(zhì)激素治療1周后，患者自覺雙下肢無力癥狀稍有改善。復(fù)查肌電圖顯示，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前有所增快，波幅也有一定程度的升高。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，增加了站立床訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，逐漸增加站立角度。入院第21天，患者雙下肢肌力較前有所恢復(fù)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈肌肌力達(dá)1級，可觸及輕微肌肉收縮；膝關(guān)節(jié)屈肌肌力達(dá)1級；踝關(guān)節(jié)背伸肌肌力達(dá)1級。感覺功能也有一定改善，雙下肢痛覺、觸覺較前敏感。繼續(xù)維持糖皮質(zhì)激素治療，根據(jù)病情逐漸調(diào)整劑量，同時(shí)繼續(xù)康復(fù)治療及營養(yǎng)神經(jīng)等輔助治療。在后續(xù)的住院過程中，患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，肌力進(jìn)一步恢復(fù)，能夠在他人輔助下短時(shí)間站立。在住院第45天，患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院手續(xù)。出院醫(yī)囑：繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素，按醫(yī)囑逐漸減量；繼續(xù)服用營養(yǎng)神經(jīng)藥