臨床思維培訓(xùn)-消化系統(tǒng)專題考核試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.男性，45歲，反復(fù)上腹痛10余年，近2個月疼痛加重，檢查示胃酸缺乏，首選的檢查方法是（）A.上消化道鋇餐檢查B.胃鏡檢查C.腹部CT檢查D.血清胃泌素測定E.腹部B超檢查答案：B解析：患者反復(fù)上腹痛多年，近期加重且胃酸缺乏，胃鏡檢查可以直接觀察胃黏膜病變情況，還可取組織進行病理檢查，對于明確病因和診斷具有重要意義，是首選的檢查方法。上消化道鋇餐檢查對一些病變的診斷有一定幫助，但不如胃鏡直觀準確；腹部CT主要用于觀察腹部臟器的形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，對胃黏膜病變的診斷價值相對較低；血清胃泌素測定主要用于一些內(nèi)分泌疾病的診斷；腹部B超對胃腸道疾病的診斷價值有限。2.肝硬化患者出現(xiàn)全血細胞減少最主要的原因是（）A.營養(yǎng)吸收障礙B.脾功能亢進C.骨髓造血功能低下D.上消化道出血E.肝腎綜合征答案：B解析：肝硬化時，脾靜脈回流受阻，脾淤血腫大，脾功能亢進，對血細胞的破壞增加，導(dǎo)致全血細胞減少。營養(yǎng)吸收障礙可導(dǎo)致貧血等，但一般不會引起全血細胞減少；骨髓造血功能低下在肝硬化患者中不是主要原因；上消化道出血主要導(dǎo)致失血性貧血；肝腎綜合征主要影響腎功能，與全血細胞減少關(guān)系不大。3.消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是（）A.穿孔B.幽門梗阻C.癌變D.出血E.感染答案：D解析：出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，輕者表現(xiàn)為黑便，重者可出現(xiàn)嘔血。穿孔、幽門梗阻、癌變也是消化性潰瘍的并發(fā)癥，但相對出血來說發(fā)生率較低。感染一般不是消化性潰瘍的常見并發(fā)癥。4.下列哪項不是急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證（）A.診斷未明確，與其他急腹癥難以鑒別B.重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效C.胰腺炎并發(fā)膿腫D.胰腺炎并發(fā)假性囊腫E.腹痛劇烈，用藥不能緩解答案：E解析：急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證包括診斷未明確，與其他急腹癥難以鑒別；重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫等。腹痛劇烈，用藥不能緩解不是手術(shù)的絕對適應(yīng)證，可通過調(diào)整治療方案，如加強鎮(zhèn)痛等措施來緩解癥狀。5.患者，女性，30歲，反復(fù)上腹痛3年，近日腹脹伴嘔吐，吐物量多，有隔餐食物。查體：上腹部有振水音。最可能的診斷是（）A.消化性潰瘍并幽門梗阻B.十二指腸淤滯癥C.胃黏膜脫垂癥D.胃癌E.急性胃炎答案：A解析：患者反復(fù)上腹痛，近日出現(xiàn)腹脹、嘔吐隔餐食物，查體有振水音，提示胃內(nèi)有大量潴留物，符合消化性潰瘍并幽門梗阻的表現(xiàn)。十二指腸淤滯癥主要表現(xiàn)為餐后上腹部飽脹、疼痛，嘔吐膽汁樣物；胃黏膜脫垂癥主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，無典型的嘔吐隔餐食物及振水音；胃癌一般有消瘦、乏力等全身癥狀，早期不一定有幽門梗阻表現(xiàn)；急性胃炎主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐等，一般無隔餐食物嘔吐及振水音。6.治療肝性腦病時，為減少腸內(nèi)毒素生成和吸收，應(yīng)使用的藥物是（）A.甘露醇B.支鏈氨基酸C.乳果糖D.左旋多巴E.腎上腺皮質(zhì)激素答案：C解析：乳果糖在結(jié)腸被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收，可用于治療肝性腦病。甘露醇主要用于脫水降顱壓；支鏈氨基酸可糾正氨基酸代謝紊亂；左旋多巴主要用于治療帕金森病；腎上腺皮質(zhì)激素一般不用于肝性腦病的治療。7.診斷腸易激綜合征最關(guān)鍵的是（）A.排除器質(zhì)性疾病B.具有腹痛癥狀C.腹痛與排便有關(guān)D.大便次數(shù)增加E.糞便化驗正常答案：A解析：腸易激綜合征是一種功能性腸道疾病，診斷的關(guān)鍵是排除器質(zhì)性疾病，在排除其他可能的疾病后，結(jié)合患者的癥狀如腹痛、排便習(xí)慣改變等進行診斷。具有腹痛癥狀、腹痛與排便有關(guān)、大便次數(shù)增加等只是腸易激綜合征的表現(xiàn)之一，糞便化驗正常也不能確診，必須排除器質(zhì)性病變才能診斷。8.下列哪項是診斷胃潰瘍的可靠方法（）A.胃液分析B.大便隱血試驗C.胃鏡檢查D.X線鋇餐檢查E.幽門螺桿菌檢測答案：C解析：胃鏡檢查可以直接觀察胃黏膜病變情況，能清晰地看到胃潰瘍的部位、大小、形態(tài)等，還可取組織進行病理檢查，是診斷胃潰瘍的可靠方法。胃液分析對胃潰瘍的診斷價值有限；大便隱血試驗只能提示有無消化道出血，不能確診胃潰瘍；X線鋇餐檢查對胃潰瘍有一定的診斷價值，但不如胃鏡直觀準確；幽門螺桿菌檢測主要用于了解是否存在幽門螺桿菌感染，與胃潰瘍的確診無直接關(guān)系。9.男性，50歲，右上腹隱痛伴低熱3個月。體檢：肝肋下3cm，劍突下4cm。質(zhì)硬，輕壓痛，脾未及，移動性濁音陰性。B超示肝右葉有一7cm×4cm大小的實質(zhì)性占位。下列哪項檢查對明確診斷最有幫助（）A.乙肝五項檢查B.腹部CT檢查C.甲胎蛋白測定D.肝功能檢查E.肝穿刺活檢答案：E解析：患者右上腹隱痛伴低熱，肝大，B超示肝右葉有實質(zhì)性占位，考慮肝癌的可能性大。肝穿刺活檢可以獲取病變組織進行病理檢查，明確病變的性質(zhì)，對診斷最有幫助。乙肝五項檢查主要用于了解是否感染乙肝病毒；腹部CT檢查可進一步了解肝臟占位的情況，但不能確診病變性質(zhì)；甲胎蛋白測定對肝癌有一定的診斷價值，但有假陽性和假陰性情況；肝功能檢查主要反映肝臟的功能狀態(tài)，不能確診肝癌。10.下列哪種藥物不宜用于治療潰瘍性結(jié)腸炎（）A.水楊酸偶氮磺胺吡啶B.氫化可的松C.硫唑嘌呤D.青霉素E.潑尼松答案：D解析：潰瘍性結(jié)腸炎的治療藥物主要包括氨基水楊酸制劑（如水楊酸偶氮磺胺吡啶）、糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松、潑尼松）、免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）等。青霉素主要用于細菌感染的治療，潰瘍性結(jié)腸炎不是細菌感染性疾病，一般不用青霉素治療。11.患者，男性，40歲，上腹部隱痛伴黑便2個月。胃鏡檢查示胃竇部潰瘍，病理報告為慢性炎癥。為明確是否為幽門螺桿菌感染，首選的檢查方法是（）A.血清幽門螺桿菌抗體檢測B.13C-尿素呼氣試驗C.組織學(xué)檢查D.快速尿素酶試驗E.幽門螺桿菌培養(yǎng)答案：D解析：快速尿素酶試驗是在胃鏡檢查時取胃黏膜組織進行檢測，操作簡便、快速，是目前診斷幽門螺桿菌感染的首選方法。血清幽門螺桿菌抗體檢測只能反映既往感染情況；13C-尿素呼氣試驗適用于治療后復(fù)查等情況；組織學(xué)檢查需要一定的時間和技術(shù)條件；幽門螺桿菌培養(yǎng)操作復(fù)雜，一般不作為首選。12.急性胰腺炎患者禁食、胃腸減壓的主要目的是（）A.防止感染蔓延B.減少胃酸分泌C.減少胰液分泌D.避免胃擴張E.減輕腹痛答案：C解析：禁食、胃腸減壓可減少食物和胃酸對胰腺的刺激，從而減少胰液的分泌，減輕胰腺的負擔(dān)，有利于胰腺炎的恢復(fù)。防止感染蔓延不是主要目的；減少胃酸分泌只是間接作用；避免胃擴張和減輕腹痛是禁食、胃腸減壓的次要作用。13.肝硬化腹水患者，大量利尿后，嗜睡、多語，呼吸14次/分，有時四肢抽搐。血pH7.5，CO?CP34mmol/L，HCO??32mmol/L，BE+5.5，尿pH5.0，診斷為（）A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性堿中毒D.呼吸性堿中毒E.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒答案：C解析：患者大量利尿后出現(xiàn)嗜睡、多語、四肢抽搐等癥狀，血pH升高（7.5），CO?CP升高，HCO??升高，BE正值增大，提示代謝性堿中毒。大量利尿可導(dǎo)致鉀離子丟失，引起低鉀性堿中毒。14.下列哪項不是門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)（）A.脾大B.腹水C.肝掌D.食管胃底靜脈曲張E.腹壁靜脈曲張答案：C解析：門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)主要包括脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。肝掌是由于肝功能減退，雌激素滅活減少所致，與門脈高壓癥無直接關(guān)系。15.治療輕癥急性胰腺炎，下列哪項措施是錯誤的（）A.禁食B.胃腸減壓C.抗生素D.抑酸劑E.抑制胰液分泌藥物答案：C解析：輕癥急性胰腺炎一般不需要使用抗生素，因為輕癥胰腺炎多為化學(xué)性炎癥，并非細菌感染所致。禁食、胃腸減壓可減少胰液分泌；抑酸劑可減少胃酸分泌，間接減少胰液分泌；抑制胰液分泌藥物可直接抑制胰液分泌，有助于胰腺炎的恢復(fù)。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.消化性潰瘍的發(fā)病與下列哪些因素有關(guān)（）A.幽門螺桿菌感染B.胃酸分泌過多C.胃黏膜保護作用減弱D.精神因素E.遺傳因素答案：ABCDE解析：消化性潰瘍的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果。幽門螺桿菌感染破壞胃黏膜屏障，是重要的致病因素；胃酸分泌過多對胃黏膜有侵蝕作用；胃黏膜保護作用減弱，如黏液-碳酸氫鹽屏障功能降低等，易導(dǎo)致潰瘍形成；精神因素可影響神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致胃酸分泌失調(diào)；遺傳因素也在一定程度上影響消化性潰瘍的發(fā)病。2.肝硬化的并發(fā)癥有（）A.上消化道出血B.肝性腦病C.肝腎綜合征D.原發(fā)性肝癌E.感染答案：ABCDE解析：肝硬化患者由于肝臟功能減退和門脈高壓等原因，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。上消化道出血是常見的并發(fā)癥，多由食管胃底靜脈曲張破裂引起；肝性腦病是嚴重的并發(fā)癥，與氨等毒性物質(zhì)代謝異常有關(guān)；肝腎綜合征表現(xiàn)為功能性腎衰竭；原發(fā)性肝癌是肝硬化的嚴重后果之一；由于患者免疫力低下，易發(fā)生各種感染，如自發(fā)性腹膜炎等。3.下列哪些是急性胰腺炎的體征（）A.上腹部壓痛B.腹肌緊張C.反跳痛D.Grey-Turner征E.Cullen征答案：ABCDE解析：急性胰腺炎患者可出現(xiàn)上腹部壓痛，炎癥較重時可出現(xiàn)腹肌緊張和反跳痛。Grey-Turner征是指兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍色，Cullen征是指臍周皮膚青紫，這兩種體征提示胰腺出血壞死，病情較重。4.潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)有（）A.腹瀉B.黏液膿血便C.腹痛D.里急后重E.發(fā)熱答案：ABCDE解析：潰瘍性結(jié)腸炎主要累及直腸和結(jié)腸黏膜及黏膜下層，臨床表現(xiàn)有腹瀉，大便次數(shù)增多，可伴有黏液膿血便；腹痛一般為左下腹或下腹陣痛；里急后重常見于直腸受累時；病情活動期可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。5.下列關(guān)于胃食管反流病的治療，正確的有（）A.改變生活方式，如抬高床頭、避免睡前2小時進食等B.促胃腸動力藥可增加食管下括約肌壓力，改善食管蠕動功能C.質(zhì)子泵抑制劑是治療的首選藥物D.抗酸藥可迅速緩解癥狀E.手術(shù)治療適用于病情嚴重、內(nèi)科治療無效者答案：ABCDE解析：胃食管反流病的治療包括改變生活方式，如抬高床頭、避免睡前2小時進食等，可減少反流；促胃腸動力藥如多潘立酮等可增加食管下括約肌壓力，改善食管蠕動功能；質(zhì)子泵抑制劑能有效抑制胃酸分泌，是治療的首選藥物；抗酸藥如氫氧化鋁等可中和胃酸，迅速緩解癥狀；對于病情嚴重、內(nèi)科治療無效者，可考慮手術(shù)治療。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述消化性潰瘍的治療原則。消化性潰瘍的治療原則主要包括以下幾個方面：（1）一般治療：生活要有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（2）根除幽門螺桿菌：對于幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)采用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑和抗生素聯(lián)合治療，常用的方案有質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素，療程一般為10-14天。（3）抑制胃酸分泌：常用的藥物有質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）和H?受體拮抗劑（如西咪替丁、雷尼替丁等）。質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌作用強，療效優(yōu)于H?受體拮抗劑，是治療消化性潰瘍的首選藥物。（4）保護胃黏膜：可選用鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀）、鋁碳酸鎂等藥物，鉍劑除了保護胃黏膜外，還具有殺滅幽門螺桿菌的作用。（5）治療并發(fā)癥：對于出現(xiàn)出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施。如出血時給予止血、輸血等治療；穿孔時可能需要手術(shù)治療；幽門梗阻時先進行胃腸減壓、補液等保守治療，無效時考慮手術(shù)治療。（6）預(yù)防復(fù)發(fā)：消化性潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，在潰瘍愈合后，應(yīng)繼續(xù)給予維持治療一段時間，同時注意避免誘發(fā)因素，如幽門螺桿菌再次感染、服用非甾體類抗炎藥等。2.簡述肝硬化腹水形成的機制。肝硬化腹水形成的機制較為復(fù)雜，主要包括以下幾個方面：（1）門靜脈高壓：肝硬化時，肝內(nèi)纖維組織增生和再生結(jié)節(jié)形成，壓迫肝內(nèi)門靜脈分支，導(dǎo)致門靜脈血流受阻，門靜脈壓力升高。門靜脈高壓使腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，形成腹水。（2）血漿膠體滲透壓降低：肝硬化患者肝功能減退，白蛋白合成減少，導(dǎo)致血漿白蛋白水平降低，血漿膠體滲透壓下降。當(dāng)血漿白蛋白低于30g/L時，血管內(nèi)液體容易漏入組織間隙及腹腔，形成腹水。（3）肝淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，肝內(nèi)淋巴液生成增多，超過了胸導(dǎo)管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔，促進腹水形成。（4）有效循環(huán)血容量不足：肝硬化患者常伴有全身血管擴張，有效循環(huán)血容量相對不足，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使醛固酮分泌增加，腎小管對鈉的重吸收增多，導(dǎo)致水鈉潴留，加重腹水形成。（5）抗利尿激素分泌增多：有效循環(huán)血容量不足還可刺激垂體后葉分泌抗利尿激素，使水的重吸收增加，進一步加重水鈉潴留。（6）腎臟因素：肝硬化時，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，同時腎小管對鈉和水的重吸收增加，導(dǎo)致水鈉排泄減少，促進腹水形成。3.簡述急性胰腺炎的診斷要點。急性胰腺炎的診斷要點主要包括以下幾個方面：（1）臨床表現(xiàn)-腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀，常突然發(fā)作，疼痛劇烈，位于上腹部，可向腰背部放射，呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣痛或絞痛，彎腰抱膝位可減輕疼痛。-惡心、嘔吐：頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不緩解。-發(fā)熱：多為中度發(fā)熱，一般持續(xù)3-5天。如發(fā)熱持續(xù)不退或體溫逐漸升高，應(yīng)考慮合并感染。-黃疸：部分患者可出現(xiàn)黃疸，多因胰頭水腫壓迫膽總管或合并膽道疾病所致。-休克：重癥急性胰腺炎患者可出現(xiàn)休克癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、血壓下降等。（2）實驗室檢查-血淀粉酶：發(fā)病后2-12小時開始升高，24小時達高峰，48小時開始下降，持續(xù)3-5天。血淀粉酶超過正常值3倍可確診。-尿淀粉酶：發(fā)病后12-24小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)1-2周。-血清脂肪酶：發(fā)病后24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天，對就診較晚的患者診斷價值較高。-血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。-C反應(yīng)蛋白（CRP）：CRP是反映炎癥程度的指標(biāo)，在發(fā)病后72小時CRP＞150mg/L提示重癥急性胰腺炎。-生化檢查：可出現(xiàn)血糖升高、血鈣降低等。血鈣低于1.75mmol/L提示預(yù)后不良。（3）影像學(xué)檢查-腹部超聲：可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、回聲減低等表現(xiàn)，還可觀察有無膽囊結(jié)石、膽管擴張等情況。-腹部CT：是診斷急性胰腺炎的重要方法，可清晰顯示胰腺的形態(tài)、大小、有無壞死及周圍組織的情況。增強CT有助于判斷胰腺壞死的范圍和程度。四、病例分析題（25分）患者，男性，55歲，有乙肝病史20年，近1個月來出現(xiàn)腹脹、乏力，尿量減少，每日約500ml。查體：慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹部膨隆，移動性濁音（+），脾肋下3cm。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞3.0×10?/L，血紅蛋白90g/L，血小板50×10?/L；肝功能示血清白蛋白25g/L，總膽紅素35μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶80U/L；乙肝五項示HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）；腹部B超示肝臟縮小，表面不光滑，實質(zhì)回聲增粗，脾大，門靜脈內(nèi)徑1.5cm，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。1.請寫出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。初步診斷：乙肝后肝硬化失代償期，腹水，脾功能亢進。診斷依據(jù)：（1）有乙肝病史20年，乙肝五項示HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），提示乙肝病毒感染。（2）出現(xiàn)腹脹、乏力、尿量減少等癥狀，查體有皮膚鞏膜輕度黃染、肝掌、蜘蛛痣等肝功能減退的表現(xiàn)，腹部膨隆，移動性濁音（+），提示有腹水形成。（3）血常規(guī)示白細胞、血紅蛋白、血小板減少，結(jié)合脾肋下3cm，考慮脾功能亢進。（4）腹部B超示肝臟縮小，表面不光滑，實質(zhì)回聲增粗，提示肝硬化；門靜脈內(nèi)徑增寬（1.5cm），進一步支持門脈高壓的診斷。2.為明確腹水的性質(zhì)，還需要做哪些檢查？為明確腹水的性質(zhì)，還需要做以下檢查：（1）腹水常規(guī)：包括腹水外觀、比重、蛋白定性、細胞計數(shù)及分類等。漏出液外觀清亮，比重＜1.018，蛋白定性陰性，細胞計數(shù)少；滲出液外觀多渾濁