2025年腎病科門診病歷范文患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，職業(yè)：[職業(yè)]，婚姻狀況：[婚姻狀況]，就診日期：[具體日期]，聯(lián)系方式：[電話]，住址：[詳細(xì)住址]。一、主訴反復(fù)水腫[X]年，加重伴腰酸乏力[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，呈凹陷性，休息后可稍緩解，當(dāng)時(shí)未予重視及診治。此后水腫時(shí)有發(fā)作，每于勞累、感冒后加重。近[X]天來(lái)，患者因勞累后上述癥狀加重，水腫蔓延至全身，伴腰酸乏力，活動(dòng)后癥狀明顯，同時(shí)伴有尿量減少，每日約[X]ml，尿色加深，呈濃茶色，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適。自發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大便正常，體重較前增加約[X]kg。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。四、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律，近期無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。五、家族史家族中無(wú)類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病家族史。六、體格檢查1.生命體征-體溫：[具體體溫]℃，脈搏：[具體脈搏]次/分，呼吸：[具體呼吸]次/分，血壓：[收縮壓]/[舒張壓]mmHg。2.一般情況-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官-頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼水腫，球結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。4.頸部-頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部-胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。6.腹部-腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常，約[X]次/分。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。7.脊柱四肢-脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢重度水腫，呈凹陷性。8.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。七、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。-尿常規(guī)：蛋白（++++），潛血（++），紅細(xì)胞[X]個(gè)/HP，白細(xì)胞[X]個(gè)/HP，管型[X]個(gè)/LP。-腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿酸[X]μmol/L。-肝功能：白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L。-血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。-免疫學(xué)檢查：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等均陰性，補(bǔ)體C3[X]g/L，補(bǔ)體C4[X]g/L。2.影像學(xué)檢查-腎臟超聲：雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張。-胸部X線：雙側(cè)胸腔少量積液。八、初步診斷1.腎病綜合征2.胸腔積液九、診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)-患者有反復(fù)水腫病史，此次加重伴腰酸乏力、尿量減少。全身水腫明顯，包括眼瞼、雙下肢及胸腔積液等表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-大量蛋白尿（尿蛋白++++），低蛋白血癥（白蛋白[X]g/L），高脂血癥（總膽固醇、甘油三酯升高），符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.影像學(xué)檢查-胸部X線提示雙側(cè)胸腔少量積液，進(jìn)一步支持病情的嚴(yán)重程度。十、鑒別診斷1.急性腎小球腎炎-起病較急，常于感染后1-3周發(fā)病，多有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等表現(xiàn)，血清補(bǔ)體C3在發(fā)病初期下降，8周內(nèi)多可恢復(fù)正常。該患者無(wú)明顯感染誘因，起病隱匿，病程較長(zhǎng)，且補(bǔ)體C3、C4無(wú)明顯異常，故可與之鑒別。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎-多見(jiàn)于育齡女性，除有腎臟損害外，常伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，免疫學(xué)檢查可見(jiàn)抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽(yáng)性。該患者為[性別]，無(wú)上述多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，免疫學(xué)檢查均陰性，故可排除。3.糖尿病腎病-患者多有長(zhǎng)期糖尿病病史，早期可出現(xiàn)微量白蛋白尿，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)大量蛋白尿、腎功能損害等。該患者否認(rèn)糖尿病病史，血糖正常，故可排除。十一、診療計(jì)劃1.一般治療-休息：囑患者臥床休息，避免勞累，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，有利于水腫消退。-飲食：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8-1.0g/（kg·d），以瘦肉、魚類、蛋類等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。同時(shí)，控制鈉鹽攝入，每日不超過(guò)3g，以減輕水腫。保證足夠的熱量攝入，約30-35kcal/（kg·d）。2.對(duì)癥治療-利尿消腫：根據(jù)患者水腫情況，可選用利尿劑，如呋塞米[X]mg靜脈注射或口服，每日1-2次，以減輕水腫。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。-減少尿蛋白：可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如貝那普利[X]mg，每日1次，或纈沙坦[X]mg，每日1次，以降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白排泄。-降脂治療：鑒于患者高脂血癥，可選用他汀類降脂藥物，如阿托伐他汀鈣片[X]mg，每晚1次，以降低血脂，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.免疫抑制治療-目前考慮患者為原發(fā)性腎病綜合征，可給予糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松[X]mg/（kg·d），晨起頓服，療程一般為8-12周，然后根據(jù)病情逐漸減量。在使用糖皮質(zhì)激素期間，要密切觀察患者的不良反應(yīng)，如感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高等，并給予相應(yīng)的處理。-若糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或有禁忌證，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺[X]mg/（kg·d），分2-3次口服，或每月靜脈滴注1次，總量6-8g。使用環(huán)磷酰胺時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能等，防止出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)。4.并發(fā)癥的防治-感染：腎病綜合征患者由于大量蛋白尿?qū)е旅庖咔虻鞍讈G失，機(jī)體抵抗力下降，容易并發(fā)感染。要注意加強(qiáng)護(hù)理，保持皮膚清潔，避免交叉感染。一旦出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)及時(shí)選用敏感抗生素進(jìn)行治療。-血栓形成：患者血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓形成。可給予抗凝治療，如低分子肝素鈣[X]U皮下注射，每日1-2次，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。5.病情觀察-密切觀察患者的生命體征、水腫消退情況、尿量變化等。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、血脂等指標(biāo)，以評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。6.健康教育-向患者及家屬詳細(xì)講解腎病綜合征的病因、治療方法、注意事項(xiàng)等，提高患者的依從性。囑患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診，避免自行增減藥物劑量或停藥。同時(shí)，告知患者注意休息，避免勞累、感染等誘發(fā)因素。十二、后續(xù)跟蹤1.預(yù)約患者1周后復(fù)診，復(fù)查尿常規(guī)、腎功能等指標(biāo)，觀察水腫消退情況及治療效果。2.建立患者隨訪檔案，定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者在家中的病情變化及用藥情況，給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。3.根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，適時(shí)調(diào)整治療方案，若病情穩(wěn)定，可逐漸延長(zhǎng)復(fù)診間隔時(shí)間。十三、可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施1.治療效果不佳-若經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，患者的蛋白尿無(wú)明顯減少，水腫消退不明顯，應(yīng)考慮是否存在激素抵抗或存在其他并發(fā)癥。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如腎穿刺活檢，以明確病理類型，調(diào)整治療方案，可加用免疫抑制劑或更換治療藥物。2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥-如出現(xiàn)嚴(yán)重感染、血栓形成、急性腎衰竭等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)住院治療，積極采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于感染，要選用有效的抗生素進(jìn)行抗感染治療；對(duì)于血栓形成，要及時(shí)進(jìn)行溶栓或抗凝治療；對(duì)于急性腎衰竭，必要時(shí)可進(jìn)行血液透析治療。3.患者依從性差-若患者不按時(shí)服藥、不遵守飲食及休息要求，導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。應(yīng)加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)治療的重要性和依從性的必要性，建立良好的醫(yī)患溝通，提高患者的治療依從性。十四、與患者及家屬溝通要點(diǎn)1.向患者及家屬詳細(xì)解釋病情，告知目前的診斷為腎病綜合征，說(shuō)明疾病的嚴(yán)重性和可能的發(fā)展后果，使他們對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)。2.介紹治療方案，包括一般治療、對(duì)癥治療、免疫抑制治療等的目的、方法、