2025年兒童急性呼吸道感染門診病歷書寫范文患者信息姓名：[患兒姓名]性別：[男/女]年齡：[X歲X月]民族：[具體民族]職業(yè)：無婚育狀況：未育出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[陳述者姓名，一般為監(jiān)護(hù)人]可靠程度：可靠主訴發(fā)熱伴咳嗽[X]天?，F(xiàn)病史患兒于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，熱型不規(guī)則，無明顯熱峰規(guī)律。發(fā)熱時(shí)伴精神稍軟，無寒戰(zhàn)、抽搐，無皮疹等表現(xiàn)。同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，較劇烈，有痰不易咳出，無犬吠樣咳、雞鳴樣回聲，無喘息、氣促。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，具體診斷及用藥不詳，癥狀無明顯緩解。今日為進(jìn)一步診治來我院門診，門診擬“兒童急性呼吸道感染”收入院。起病以來，患兒精神欠佳，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常。既往史既往體健，否認(rèn)“肺炎、支氣管炎、哮喘”等呼吸道疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史患兒系足月順產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生時(shí)無窒息、搶救史。生長發(fā)育正常，智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育與同齡人相符。母乳喂養(yǎng)至[X]月，按時(shí)添加輔食，現(xiàn)普食，食欲一般。家族史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史，否認(rèn)傳染病接觸史。體格檢查-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，體重[X]kg。-一般情況：急性病容，神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)黑亮，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。口唇紅潤，口腔黏膜光滑，無皰疹、潰瘍，牙齦無紅腫，咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物。-頸部：頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。-胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無增寬或變窄。觸覺語顫雙側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱。叩診呈清音，肺下界移動(dòng)度正常。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音，以雙下肺為著，未聞及哮鳴音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大。心率[X]次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，雙下肢無浮腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。-C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。-降鈣素原：[X]ng/mL。-胸部X線：兩肺紋理增粗、模糊，可見散在斑片狀陰影，以雙下肺為著。初步診斷兒童急性呼吸道感染（急性支氣管炎可能性大）診斷依據(jù)1.發(fā)熱伴咳嗽[X]天的臨床表現(xiàn)。2.查體見咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音。3.血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)升高，胸部X線提示兩肺紋理增粗、模糊，散在斑片狀陰影。鑒別診斷1.支氣管肺炎：支氣管肺炎也可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，但肺部聽診可聞及固定的中細(xì)濕啰音，胸部X線多表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑片狀陰影，可融合成大片。該患兒目前癥狀及檢查暫不支持支氣管肺炎診斷，但需動(dòng)態(tài)觀察病情變化。2.咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘以咳嗽為主要癥狀，多為刺激性干咳，夜間或清晨發(fā)作明顯，一般無發(fā)熱，肺部聽診可無明顯異常，或可聞及少量哮鳴音。該患兒咳嗽有痰，且肺部可聞及濕啰音，暫不考慮咳嗽變異性哮喘，但需進(jìn)一步觀察咳嗽特點(diǎn)及治療反應(yīng)。3.肺結(jié)核：肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時(shí)間，可伴有咯血。該患兒無結(jié)核接觸史，目前無典型結(jié)核中毒癥狀，胸部X線表現(xiàn)也不支持肺結(jié)核診斷，可進(jìn)一步行結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體等檢查以排除。診療計(jì)劃1.一般治療-休息：保證患兒充足的睡眠和休息，減少活動(dòng)量，避免勞累。-飲食：給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，鼓勵(lì)患兒多飲水，以利于痰液稀釋排出。-環(huán)境：保持病房空氣新鮮，溫度適宜（一般維持在22-24℃），濕度適中（一般維持在50%-60%）。2.對(duì)癥治療-退熱：當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，可給予布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被踊鞈业蝿┛诜藷?，根?jù)體溫情況每4-6小時(shí)可重復(fù)用藥一次，24小時(shí)內(nèi)不超過4次。同時(shí)可配合物理降溫，如溫水擦浴、貼退熱貼等。-止咳祛痰：給予氨溴索口服液或氨溴特羅口服溶液止咳祛痰，促進(jìn)痰液排出。也可給予霧化吸入治療，如使用布地奈德混懸液、硫酸特布他林霧化液等，以減輕氣道炎癥，緩解咳嗽、咳痰癥狀。3.抗感染治療-根據(jù)患兒血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢查結(jié)果，考慮細(xì)菌感染可能性大，可選用頭孢呋辛鈉或阿莫西林克拉維酸鉀等抗生素靜脈滴注抗感染治療。用藥過程中需密切觀察患兒病情變化及藥物不良反應(yīng)。-如果治療3天后癥狀無明顯改善，或病情加重，可根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。4.病情觀察-密切觀察患兒體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)、咳嗽、咳痰等癥狀的變化，如有異常及時(shí)處理。-定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，觀察治療效果。-觀察患兒用藥后的不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉、惡心、嘔吐等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.健康教育-向患兒家長講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、治療方法及注意事項(xiàng)等，提高家長對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度。-指導(dǎo)家長正確護(hù)理患兒，如合理喂養(yǎng)、保證充足睡眠、注意保暖等，避免患兒再次受涼。-告知家長在患兒病情恢復(fù)期間，避免帶患兒到人員密集的公共場(chǎng)所，防止交叉感染。-囑咐家長按醫(yī)囑按時(shí)給患兒服藥，定期帶患兒到醫(yī)院復(fù)查。病程記錄[日期1][時(shí)間1]首次病程記錄今日[患兒姓名]因“發(fā)熱伴咳嗽[X]天”入院?；純河赱具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，伴陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出。當(dāng)?shù)卦\所治療效果不佳。入院查體：體溫[X]℃，呼吸[X]次/分，脈搏[X]次/分，咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，C反應(yīng)蛋白[X]mg/L，降鈣素原[X]ng/mL，胸部X線提示兩肺紋理增粗、模糊，可見散在斑片狀陰影。初步診斷為兒童急性呼吸道感染（急性支氣管炎可能性大）。鑒別診斷需排除支氣管肺炎、咳嗽變異性哮喘、肺結(jié)核等疾病。目前診療計(jì)劃為給予一般治療，包括休息、飲食調(diào)整和環(huán)境管理；對(duì)癥治療，如退熱、止咳祛痰；抗感染治療，選用頭孢呋辛鈉靜脈滴注；密切觀察病情變化并做好健康教育。[日期2][時(shí)間2]患兒今日體溫較前有所下降，波動(dòng)于37.5-38℃之間，仍有咳嗽，咳痰較前稍易咳出。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲稍有改善。查體：咽充血減輕，雙側(cè)扁桃體仍Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，濕啰音較前減少。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情。[日期3][時(shí)間3]患兒體溫已恢復(fù)正常，咳嗽明顯減輕，咳痰量減少。精神狀態(tài)良好，食欲基本恢復(fù)正常。查體：咽無充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕啰音。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，C反應(yīng)蛋白[X]mg/L，均較前明顯下降。繼續(xù)給予止咳祛痰藥物鞏固治療，觀察病情變化。[日期4][時(shí)間4]患兒咳嗽基本消失，無發(fā)熱、咳痰等不適癥狀。精神、食欲、睡眠均正常。查體：全身未見異常體征。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均恢復(fù)正常?？紤]患兒病情治愈，予以辦理出院。出院后囑咐家長注意患兒保暖，避免再次受涼，合理飲食，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。如有不適，隨時(shí)復(fù)診。出院小結(jié)-入院日期：[具體年月日]-出院日期：[具體年月日]-住院天數(shù)：[X]天-入院診斷：兒童急性呼吸道感染（急性支氣管炎可能性大）-出院診斷：兒童急性呼吸道感染（急性支氣管炎）-入院情況：患兒因發(fā)熱伴咳嗽[X]天入院，體溫最高達(dá)[X]℃，咳嗽劇烈，有痰不易咳出。查體咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)升高，胸部X線提示兩肺紋理增粗、模糊，散在斑片狀陰影。-診療經(jīng)過：入院后給予一般治療，包括休息、飲食調(diào)整和環(huán)境管理；對(duì)癥治療，如退熱、止咳祛痰；抗感染治療，選用頭孢呋辛鈉靜脈滴注。經(jīng)過治療，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，復(fù)查炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。-出院情況：患兒無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適癥狀，精神、食欲、睡眠均正常。查體全身未見異常體征，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均