2025年重度顱腦損傷開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)護(hù)理查房病例介紹患者男性，45歲，因“車禍致頭部外傷后意識(shí)不清2小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前遭遇車禍，頭部直接撞擊擋風(fēng)玻璃，當(dāng)即昏迷，呼之不應(yīng)，伴惡心、嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。現(xiàn)場(chǎng)急救人員急送我院急診科。入院時(shí)體格檢查：體溫37.2℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。左側(cè)額顳部頭皮腫脹、淤血，可觸及顱骨凹陷。肢體刺痛可見(jiàn)躲避反應(yīng)，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：頭顱CT提示左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，量約60ml，腦挫裂傷，中線結(jié)構(gòu)右移約1.5cm。入院診斷：重度顱腦損傷、左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、腦挫裂傷?；颊呷朐汉蠹痹\在全麻下行開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后返回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。護(hù)理問(wèn)題及措施一、意識(shí)障礙-相關(guān)因素：與顱腦損傷導(dǎo)致腦組織受損、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。-護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，能恢復(fù)意識(shí)。-護(hù)理措施-密切觀察意識(shí)狀態(tài)：使用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）每15-30分鐘評(píng)估一次患者意識(shí)情況，觀察患者的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，并做好記錄。如評(píng)分逐漸降低，提示病情加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。-保持呼吸道通暢：昏迷患者咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，易發(fā)生誤吸和呼吸道梗阻。將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔和鼻腔分泌物，必要時(shí)使用吸痰器。如患者呼吸道分泌物較多且黏稠，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以稀釋痰液。-安全護(hù)理：使用床檔保護(hù)患者，防止墜床。必要時(shí)使用約束帶約束患者肢體，但要注意約束帶的松緊度，避免影響血液循環(huán)，并定時(shí)放松約束帶。二、顱內(nèi)壓增高-相關(guān)因素：與顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷引起的腦組織水腫有關(guān)。-護(hù)理目標(biāo)：患者顱內(nèi)壓維持在正常范圍，頭痛、嘔吐等癥狀減輕。-護(hù)理措施-體位護(hù)理：抬高床頭15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-密切觀察生命體征和瞳孔變化：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸和體溫，觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形態(tài)和對(duì)光反射。如出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢（庫(kù)欣反應(yīng)），或雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失等情況，提示顱內(nèi)壓急劇升高，可能發(fā)生腦疝，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。-控制液體入量：嚴(yán)格控制輸液速度和量，避免短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，加重腦水腫。一般每日輸液量控制在1500-2000ml左右。-遵醫(yī)囑使用脫水劑：常用的脫水劑有甘露醇、呋塞米等。甘露醇應(yīng)快速靜脈滴注（一般在15-30分鐘內(nèi)滴完），以達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓的目的。使用過(guò)程中要注意觀察患者的尿量、電解質(zhì)變化等。三、有感染的危險(xiǎn)-相關(guān)因素：與患者昏迷、機(jī)體抵抗力下降、留置各種導(dǎo)管（如氣管插管、導(dǎo)尿管等）有關(guān)。-護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生感染，體溫正常，各項(xiàng)感染指標(biāo)在正常范圍。-護(hù)理措施-呼吸道護(hù)理：加強(qiáng)氣管插管或氣管切開(kāi)的護(hù)理，保持氣道濕化，定時(shí)更換氣管插管或氣管切開(kāi)處的敷料。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰時(shí)先吸氣管內(nèi)痰液，再吸口腔和鼻腔痰液，避免交叉感染。-泌尿系統(tǒng)護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲、受壓。每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更換尿袋。鼓勵(lì)患者多飲水，以自然沖洗尿道。如患者尿液出現(xiàn)渾濁、有異味等情況，應(yīng)及時(shí)留取尿液標(biāo)本送檢，并遵醫(yī)囑使用抗生素。-傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。如切口有滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)更換敷料。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止切口感染。-病室管理：保持病室環(huán)境清潔、安靜，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日用紫外線燈照射消毒病室2次，每次30分鐘。限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-相關(guān)因素：與患者昏迷不能自主進(jìn)食、機(jī)體處于高代謝狀態(tài)有關(guān)。-護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重保持穩(wěn)定或有所增加。-護(hù)理措施-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者術(shù)后早期可通過(guò)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，開(kāi)始時(shí)速度宜慢，量宜少，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加。鼻胃管喂食前應(yīng)先回抽胃液，觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量，如胃液呈咖啡色或有鮮血，應(yīng)暫停喂食，并通知醫(yī)生。-監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。-口腔護(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，保持口腔清潔，防止口腔感染，促進(jìn)患者食欲。五、潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作-相關(guān)因素：與顱腦損傷導(dǎo)致大腦神經(jīng)元異常放電有關(guān)。-護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生癲癇發(fā)作，或發(fā)作時(shí)能得到及時(shí)有效的處理。-護(hù)理措施-密切觀察：注意觀察患者有無(wú)癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如肢體麻木、刺痛、頭暈、眼花等。一旦發(fā)現(xiàn)患者有癲癇發(fā)作的跡象，應(yīng)立即將患者頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)和腰帶，保持呼吸道通暢，防止窒息。-安全防護(hù)：在患者床邊備有開(kāi)口器、舌鉗等急救物品，如患者發(fā)生癲癇發(fā)作，應(yīng)及時(shí)將開(kāi)口器置于患者上下磨牙之間，防止舌咬傷。-遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物：根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑按時(shí)、按量給予抗癲癇藥物，如苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、頭暈、惡心等癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。六、肢體活動(dòng)障礙-相關(guān)因素：與顱腦損傷導(dǎo)致腦組織受損，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)。-護(hù)理目標(biāo)：患者肢體活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，能進(jìn)行自主活動(dòng)或在輔助下進(jìn)行活動(dòng)。-護(hù)理措施-保持肢體功能位：在患者臥床期間，保持肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。如膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)背屈90°等。-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后早期開(kāi)始對(duì)患者的肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，每日2-3次，每次15-20分鐘?；顒?dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉患者肢體。-康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度。如進(jìn)行坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等。可配合物理治療，如按摩、針灸等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。病情觀察-生命體征觀察：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。體溫升高可能提示感染或中樞性高熱，應(yīng)及時(shí)采取降溫措施。血壓波動(dòng)過(guò)大可能影響腦灌注，應(yīng)密切觀察并遵醫(yī)囑調(diào)整血壓。-意識(shí)狀態(tài)觀察：除了使用GCS評(píng)分評(píng)估外，還應(yīng)注意觀察患者的意識(shí)清醒程度、有無(wú)煩躁不安、嗜睡等情況。意識(shí)狀態(tài)的改變往往是病情變化的重要指標(biāo)。-瞳孔觀察：觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形態(tài)和對(duì)光反射。如瞳孔一側(cè)散大、對(duì)光反射消失，可能提示腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。-傷口觀察：觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。如引流液突然增多或顏色變深，可能提示有顱內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-肢體活動(dòng)觀察：觀察患者肢體的活動(dòng)情況，有無(wú)肢體無(wú)力、偏癱等癥狀加重或減輕。如發(fā)現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙加重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和處理。心理護(hù)理患者家屬在患者發(fā)生重度顱腦損傷后往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、無(wú)助等心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者家屬溝通，向他們介紹患者的病情、治療方案和預(yù)后情況，讓他們了解治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)他們對(duì)治療的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，促進(jìn)患者的康復(fù)。健康教育-康復(fù)指導(dǎo)：向患者家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，指導(dǎo)他們?cè)诨颊叱鲈汉罄^續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒。-飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者家屬為患者提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-休息與活動(dòng)指導(dǎo)：讓患者保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累。根據(jù)患者的身體狀況逐漸增加活動(dòng)量，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。-用藥指導(dǎo)：向患者家屬詳細(xì)介紹患者出院后需要服用的藥物名稱、劑量、用法和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。-定期復(fù)查：告知患者家屬定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查，如頭顱CT、腦電圖等，以便及時(shí)了解患者的病情恢復(fù)情況。討論與總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞重度顱腦損傷開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)患者的護(hù)理問(wèn)題展開(kāi)討論。通過(guò)對(duì)患者病情的全面評(píng)估，制定了針對(duì)性的護(hù)理措施，包括意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、感染、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、癲癇發(fā)作、肢體活動(dòng)障礙等方面的護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中，要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的并發(fā)癥。同時(shí)，要加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育，提高患者和家屬的依從性，促進(jìn)患者的康復(fù)。通過(guò)本次護(hù)理查房，護(hù)理人員對(duì)重度顱腦損傷患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)，提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平