2025年婦產(chǎn)科手寫大病歷范文一般情況患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴停經(jīng)[X]周，腹痛伴陰道流血[X]小時?，F(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期為[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期為[預(yù)計日期]。停經(jīng)40天左右出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，程度較輕，持續(xù)約1個月后自行緩解。孕早期無陰道流血、腹痛等不適，在當?shù)蒯t(yī)院建卡產(chǎn)檢，唐氏篩查、四維彩超等各項檢查未見明顯異常。入院前[X]小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性疼痛，疼痛程度逐漸加重，伴陰道少量流血，色鮮紅，無血塊，無陰道流液。自覺胎動較前減少，無頭暈、眼花、心慌等不適，遂急診來我院就診。門診以“[初步診斷]”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常。既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按計劃進行。個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)[具體日期]。婚育史[結(jié)婚年齡]歲結(jié)婚，配偶體健。[孕次]孕[產(chǎn)次]產(chǎn)，[具體生產(chǎn)情況，如順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等]，子女均體健。本次為[具體胎次]妊娠。家族史父母健在，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。3.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部膨隆，呈孕足月腹型，腹壁無靜脈曲張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。產(chǎn)科檢查：宮高[X]cm，腹圍[X]cm，胎位[具體胎位]，胎心率[X]次/分，先露未入盆，宮縮[描述宮縮情況，如強度、頻率等]。6.四肢脊柱四肢活動自如，無畸形，雙下肢無水腫，脊柱無側(cè)彎及壓痛。7.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。產(chǎn)科檢查1.骨盆外測量髂棘間徑[X]cm，髂嵴間徑[X]cm，骶恥外徑[X]cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑[X]cm。2.陰道檢查外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜無充血，有少量鮮紅色血液自宮頸口流出。宮頸管消失，宮口開大[X]cm，先露棘上[X]cm，胎膜未破。輔助檢查1.血常規(guī)血紅蛋白[X]g/L，紅細胞計數(shù)[X]×1012/L，白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血小板計數(shù)[X]×10?/L。2.凝血功能凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。3.血型血型為[具體血型]，Rh血型[陽性/陰性]。4.超聲檢查胎兒雙頂徑[X]cm，頭圍[X]cm，腹圍[X]cm，股骨長[X]cm，羊水指數(shù)[X]cm，胎盤位于[具體位置]，成熟度[具體分級]，胎兒頸部未見臍帶壓跡，胎兒生物物理評分[X]分。5.胎心監(jiān)護監(jiān)護時間為[具體時長]，基線心率[X]次/分，基線變異[描述情況]，有[無]加速，有[無]減速，NST[有反應(yīng)型/無反應(yīng)型]。初步診斷1.[具體孕周]妊娠，[具體胎位]，[是否足月]2.先兆臨產(chǎn)3.前置胎盤待排診斷依據(jù)1.患者停經(jīng)[X]周，有腹痛伴陰道流血癥狀，符合妊娠晚期出現(xiàn)的異常情況。2.產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍與孕周相符，胎位可及，胎心率正常，宮縮存在，宮頸管消失，宮口已開大。3.超聲檢查提示胎兒大小與孕周相符，胎盤位置等情況為診斷提供了影像學(xué)依據(jù)。4.陰道檢查見有陰道流血，需進一步排除前置胎盤等情況。鑒別診斷1.胎盤早剝胎盤早剝多有妊娠期高血壓疾病、外傷等誘因，腹痛劇烈，呈持續(xù)性，陰道流血量與貧血程度不成正比，子宮硬如板狀，胎位觸不清，胎心音多消失。該患者腹痛為陣發(fā)性，陰道流血量不多，子宮軟，胎位清楚，胎心正常，故可初步排除胎盤早剝，但仍需動態(tài)觀察病情變化。2.早產(chǎn)早產(chǎn)指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。該患者孕周已達[具體孕周]，若未足月，需與早產(chǎn)相鑒別。早產(chǎn)時子宮收縮較規(guī)則，宮頸管縮短及宮口擴張進展較快。目前患者雖有宮縮及宮頸改變，但孕周情況需進一步明確是否符合早產(chǎn)診斷標準，結(jié)合超聲等檢查綜合判斷。3.宮頸病變宮頸息肉、宮頸癌等宮頸病變也可引起陰道流血，但多無腹痛癥狀，陰道檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸局部病變。該患者目前主要表現(xiàn)為腹痛伴陰道流血，宮頸檢查未發(fā)現(xiàn)明顯局部病變，但仍需進一步檢查排除。診療計劃1.一般治療囑患者絕對臥床休息，左側(cè)臥位，給予吸氧，改善胎兒氧供。密切觀察患者生命體征、腹痛及陰道流血情況，記錄胎動變化。2.完善檢查進一步完善肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白等檢查，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，動態(tài)觀察各項指標變化。行陰道超聲檢查，明確胎盤位置，排除前置胎盤。3.胎兒監(jiān)測持續(xù)胎心監(jiān)護，每4小時聽一次胎心，觀察胎兒宮內(nèi)情況。定期復(fù)查超聲，了解胎兒生長發(fā)育、羊水及胎盤情況。4.抑制宮縮若宮縮頻繁，可給予硫酸鎂等藥物抑制宮縮，具體用法為[詳細用法用量]。用藥過程中密切觀察患者的呼吸、尿量及膝反射等情況，防止硫酸鎂中毒。5.促胎肺成熟若孕周未達34周，可給予地塞米松促胎肺成熟，用法為[具體用法用量]。6.終止妊娠若出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時終止妊娠：（1）陰道大量流血，危及孕婦生命安全。（2）胎兒窘迫，經(jīng)處理無好轉(zhuǎn)。（3）宮縮進行性加強，宮口繼續(xù)擴張，短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩。根據(jù)孕婦及胎兒情況，選擇合適的分娩方式，如經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)。7.預(yù)防感染給予抗生素預(yù)防感染，選用對胎兒影響小的抗生素，如青霉素類或頭孢菌素類，具體用法為[詳細用法用量]。病情評估目前患者病情尚不穩(wěn)定，存在繼續(xù)陰道流血、早產(chǎn)、胎兒窘迫等風(fēng)險。需密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案。同時，向患者及家屬詳細交代病情，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，取得他們的理解和配合。住院經(jīng)過患者入院后，立即給予絕對臥床休息、吸氧等一般治療。完善各項檢查，復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白較入院時有所下降，考慮與陰道流血有關(guān)。給予靜脈補液，糾正貧血。繼續(xù)觀察宮縮及陰道流血情況，宮縮較前有所減弱，但仍有少量陰道流血。持續(xù)胎心監(jiān)護，胎心基線正常，有偶發(fā)減速，給予改變體位等處理后減速消失。復(fù)查超聲提示胎盤位置仍不明確，需進一步行磁共振成像（MRI）檢查以明確是否存在前置胎盤。在治療過程中，患者精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，飲食及睡眠情況改善。但仍需密切關(guān)注病情變化，警惕病情反復(fù)。診療措施調(diào)整根據(jù)患者病情變化，調(diào)整治療方案如下：1.增加補液量，維持水電解質(zhì)平衡，同時補充鐵劑，促進血紅蛋白回升。2.繼續(xù)使用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等指標變化調(diào)整用藥療程。3.若陰道流血仍不止，可考慮使用宮縮劑加強宮縮，減少出血，但需密切觀察宮縮及胎兒情況。4.盡快安排MRI檢查，明確胎盤位置，為下一步治療提供準確依據(jù)。最終診斷1.[具體孕周]妊娠，[具體胎位]，[是否足月]2.前置胎盤（[具體類型，如邊緣性、部分性等]）3.產(chǎn)后出血待排診斷依據(jù)補充1.MRI檢查提示胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，明確了前置胎盤的診斷。2.患者陰道流血情況持續(xù)存在，結(jié)合檢查結(jié)果，考慮產(chǎn)后出血的風(fēng)險增加。治療結(jié)果經(jīng)過積極治療，患者陰道流血逐漸減少，腹痛緩解，宮縮趨于正常。復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白較前有所上升，凝血功能正常。胎兒情況良好，胎心監(jiān)護反應(yīng)型。在充分評估病情后，于[具體日期]在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中順利娩出一活嬰，體重[X]g，Apgar評分[具體評分情況]。胎盤娩出后，檢查胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系，符合前置胎盤診斷。術(shù)后給予宮縮劑促進子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，同時加強抗感染、補液等支持治療?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，體溫正常，