2025年處方管理及病歷書寫基本規(guī)范試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《處方管理辦法》，普通處方的印刷用紙顏色為（）A.白色B.淡綠色C.淡黃色D.淡紅色2.門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^（）常用量A.1日B.3日C.7日D.15日3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成A.6B.12C.24D.484.處方中“Rp”的含義是（）A.取B.用法C.注意事項D.診斷5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（）的身份標(biāo)識和認(rèn)證手段A.可共享B.唯一C.臨時D.通用6.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成A.2B.4C.6D.87.急診處方的有效期為（）A.1日B.3日C.7日D.15日8.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，正確的修改方式是（）A.刮擦后重寫B(tài).用修正液覆蓋C.雙線劃去并簽名D.直接涂掉9.為門（急）診癌癥疼痛患者開具的第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^（）常用量A.3日B.7日C.15日D.30日10.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）小時內(nèi)完成A.6B.12C.24D.4811.處方中患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫（）A.月、日齡B.周齡C.出生體重D.gestationalage（胎齡）12.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記A.1B.2C.6D.1213.普通處方的保存期限為（）A.1年B.2年C.3年D.5年14.病歷中“現(xiàn)病史”不包括（）A.起病情況與患病時間B.既往手術(shù)史C.主要癥狀的特點D.診治經(jīng)過15.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照（）順序排列A.君、臣、佐、使B.藥品名稱筆畫C.藥品功效類別D.患者年齡二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.處方的前記部分應(yīng)包括（）A.患者姓名、性別、年齡B.臨床診斷C.藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費別2.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫D.上級醫(yī)師修改時需簽名并注明修改時間3.藥師調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”，其中“四查”包括（）A.查處方B.查藥品C.查配伍禁忌D.查用藥合理性4.下列屬于電子病歷基本要求的是（）A.應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語B.系統(tǒng)應(yīng)具備防篡改功能C.需經(jīng)患者或其代理人電子簽名確認(rèn)D.可以隨意修改，無需保留修改痕跡5.麻醉藥品和第一類精神藥品處方的特殊要求包括（）A.處方顏色為淡紅色B.需填寫患者身份證明編號C.醫(yī)師需取得相應(yīng)處方權(quán)D.每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量（控緩釋制劑除外）三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣一致，不得任意改動。（）2.門診病歷可以由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需留存。（）3.中藥注射劑可以與其他藥品混合配伍使用。（）4.搶救記錄只需記錄搶救措施，無需記錄患者生命體征變化。（）5.為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。（）6.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，其法律效力等同于手寫簽名。（）7.處方中“qd”表示每日一次，“bid”表示每日兩次。（）8.首次病程記錄中可以不包含診斷依據(jù)，但必須有鑒別診斷。（）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用自行編制的藥品縮寫名稱或代號。（）10.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述處方審核的“四查十對”具體內(nèi)容。2.病歷書寫中“入院記錄”應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？3.門（急）診患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品的處方用量有哪些規(guī)定？4.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，在保存與管理上有哪些特殊要求？五、案例分析題（共15分）案例：某醫(yī)院藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)以下問題：①患者張某，男，5歲，診斷為上呼吸道感染，處方開具“阿奇霉素片0.5gpoqd”（阿奇霉素兒童常用量為10mg/kg/日，張某體重15kg）；②患者李某，女，68歲，診斷為高血壓，處方開具“氫氯噻嗪片25mgpoqd”，但未注明患者過敏史；③患者王某，男，32歲，診斷為抑郁癥，處方開具“地西泮片10mgpotid”（地西泮屬第二類精神藥品），處方顏色為白色，醫(yī)師簽名為實習(xí)醫(yī)師趙某（未取得處方權(quán)）。問題：1.分析上述處方存在的不規(guī)范之處（8分）；2.藥師應(yīng)如何處理這些處方（7分）。參考答案一、單項選擇題1.A2.A3.C4.A5.B6.D7.A8.C9.C10.C11.A12.C13.A14.B15.A二、多項選擇題1.ABD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC三、判斷題1.√2.×（門診病歷原則上由患者保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立門診病歷管理制度，必要時可留存復(fù)印件）3.×（中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴(yán)禁混合配伍）4.×（搶救記錄需詳細(xì)記錄生命體征、搶救時間、措施及效果）5.√6.√7.√8.×（首次病程記錄必須包含診斷依據(jù)和鑒別診斷）9.×（必須使用藥品通用名稱，不得自行編制縮寫或代號）10.√四、簡答題1.四查十對：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2.入院記錄核心內(nèi)容：一般項目（姓名、性別、年齡等）；主訴；現(xiàn)病史（起病情況、主要癥狀特點、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、一般情況）；既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史；體格檢查；輔助檢查；初步診斷；醫(yī)師簽名等。3.門（急）診患者麻醉藥品、第一類精神藥品處方用量規(guī)定：①注射劑每張≤1日常用量；②控緩釋制劑每張≤7日常用量；③其他劑型（如片劑、膠囊）每張≤3日常用量；④癌癥疼痛或中重度慢性疼痛患者，注射劑≤3日常用量，控緩釋制劑≤15日常用量，其他劑型≤7日常用量。4.電子病歷特殊要求：①需使用符合國家規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)，具備用戶身份標(biāo)識、電子簽名、防篡改等功能；②存儲介質(zhì)需安全可靠，定期備份；③歸檔后原則上不得修改，確需修改時需保留原記錄并標(biāo)注修改時間、修改人；④嚴(yán)格管理訪問權(quán)限，保障患者隱私；⑤長期保存，保存時間同紙質(zhì)病歷（門診病歷≥15年，住院病歷≥30年）。五、案例分析題1.不規(guī)范之處分析：①阿奇霉素用量超量：患兒體重15kg，按10mg/kg/日計算，每日用量應(yīng)為150mg（0.15g），處方開具0.5g，超過正常用量3倍；②未注明過敏史：根據(jù)《處方管理辦法》，需注明患者一般情況（包括過敏史）；③地西泮處方顏色錯誤（第二類精神藥品處方應(yīng)為白色，右上角標(biāo)注“精二”，但需與普通處方區(qū)分，部分醫(yī)院使用專用顏色，此處假設(shè)應(yīng)為特殊標(biāo)識）；實習(xí)醫(yī)師無處方權(quán)，簽名無效；地西泮單次用量10mg、tid（每日3次），常規(guī)用量為2.5-5mg/次，每日2-3次，存在超劑量使用風(fēng)險。2.藥師處理措施：①對于張某的處方：拒絕調(diào)配，聯(lián)系處方醫(yī)師確認(rèn)用量，核