2025年醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障基金的性質(zhì)是（）A.公益基金B(yǎng).社會公共財產(chǎn)C.參保人員個人財產(chǎn)D.醫(yī)療機構(gòu)運營資金答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二條明確規(guī)定，醫(yī)療保障基金是指基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等專項基金，屬于社會公共財產(chǎn)。2.參保人員住院治療時，醫(yī)療機構(gòu)不得強制要求其在（）日內(nèi)重復(fù)住院。A.7B.10C.15D.30答案：C解析：《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不得分解住院，不得強制參保患者在15日內(nèi)重復(fù)住院。3.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”是指（）A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價格較高的藥品C.僅限工傷保險使用的藥品D.僅限生育保險使用的藥品答案：A解析：《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格或費用較低的藥品，參保人使用時醫(yī)?；鸢匆?guī)定全額支付；乙類藥品需參保人先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例支付。4.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時，需先完成（）A.參保地備案B.就醫(yī)地備案C.參保地和就醫(yī)地雙向備案D.無需備案，直接結(jié)算答案：A解析：根據(jù)《關(guān)于做好2023年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，參保人員跨省異地就醫(yī)前需在參保地完成備案，備案后可在就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)享受住院、普通門診、門診慢特病費用直接結(jié)算服務(wù)。5.醫(yī)保電子憑證的激活主體是（）A.醫(yī)療機構(gòu)B.參保人員本人C.參保單位D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)答案：B解析：醫(yī)保電子憑證由參保人員通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、支付寶、微信等官方渠道自主激活，具有身份認(rèn)證、醫(yī)保結(jié)算等功能，僅限本人使用。6.醫(yī)療機構(gòu)為參保患者提供診療服務(wù)時，應(yīng)優(yōu)先使用（）A.自費藥品B.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品C.進口藥品D.高價藥品答案：B解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十五條規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和診療項目，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)價格適宜的藥品、耗材和診療項目。7.參保人員因急診搶救住院，無法及時辦理備案手續(xù)的，應(yīng)在（）個工作日內(nèi)補辦備案。A.3B.5C.7D.10答案：B解析：《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》明確，急診搶救人員可在入院后5個工作日內(nèi)補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后按規(guī)定享受直接結(jié)算待遇。8.醫(yī)保基金不予支付的費用中，不包括（）A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用B.在境外就醫(yī)的費用C.交通事故中由保險公司賠付的醫(yī)療費用D.符合醫(yī)保目錄的普通門診費用答案：D解析：《社會保險法》第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。符合醫(yī)保目錄的普通門診費用屬于醫(yī)保支付范圍。9.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師編碼的有效期為（）A.1年B.2年C.3年D.長期有效答案：D解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師編碼實行“一人一碼”，編碼長期有效，醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點或離開原定點醫(yī)療機構(gòu)時，編碼由原機構(gòu)報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，新機構(gòu)重新關(guān)聯(lián)。10.參保人員門診特殊病種（慢特?。┑拇鱿硎芷谝话銥椋ǎ〢.1年B.2年C.3年D.長期有效答案：A解析：各地普遍規(guī)定，門診慢特病待遇享受期為1年，期滿后需重新申請認(rèn)定，確保患者病情符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。11.醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時，應(yīng)確保數(shù)據(jù)與（）一致。A.病歷記錄B.收費票據(jù)C.患者口述D.醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)計報表答案：A解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部審核制度，確保醫(yī)療保障基金使用符合規(guī)定；上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)與病歷記錄、費用清單等原始資料一致。12.參保人員住院期間，醫(yī)療機構(gòu)不得要求其（）A.填寫知情同意書B.外購院外藥品（無醫(yī)院外購處方）C.配合進行醫(yī)保政策宣傳D.提供醫(yī)保電子憑證答案：B解析：《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)外購藥品管理的通知》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不得強制或暗示患者外購院外藥品，確需外購的，應(yīng)開具外購處方并注明原因，患者自行外購的藥品費用不計入醫(yī)保支付范圍。13.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，“飛行檢查”是指（）A.定期開展的常規(guī)檢查B.隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員的“雙隨機”檢查C.不預(yù)先通知被檢查對象的突擊檢查D.針對特定問題開展的專項檢查答案：C解析：國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》規(guī)定，飛行檢查是指醫(yī)保行政部門組織實施的不預(yù)先通知被檢查對象的突擊檢查，旨在發(fā)現(xiàn)基金使用中的隱蔽性、突發(fā)性問題。14.參保人員騙取醫(yī)?；鸬模舍t(yī)保行政部門責(zé)令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定，個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。15.醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保電子病歷智能審核時，重點審核的內(nèi)容不包括（）A.診斷與用藥的合理性B.檢查項目與病情的相關(guān)性C.患者的家庭收入情況D.費用明細(xì)與實際服務(wù)的一致性答案：C解析：醫(yī)保電子病歷智能審核主要關(guān)注醫(yī)療行為的合理性、合規(guī)性，包括診斷與用藥、檢查的匹配性，費用與服務(wù)的一致性等，患者家庭收入不屬于審核范圍。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、多選、錯選均不得分）1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的醫(yī)保義務(wù)包括（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、診療項目目錄B.為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)C.定期對本機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師進行培訓(xùn)D.向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供真實、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)答案：ABCD解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十三條規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保協(xié)議，執(zhí)行醫(yī)保目錄、價格、結(jié)算等政策，提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)，培訓(xùn)醫(yī)保從業(yè)人員，按時報送醫(yī)保數(shù)據(jù)。2.下列屬于醫(yī)?；鹗褂媒剐袨榈挠校ǎ〢.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目B.串換藥品、耗材、診療項目C.為參保人員提供合理的院外會診服務(wù)D.分解住院、掛床住院答案：ABD解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出：（一）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；（二）串換藥品、耗材、診療項目；（三）分解住院、掛床住院；（四）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。3.參保人員就醫(yī)時，應(yīng)履行的義務(wù)包括（）A.持本人醫(yī)保憑證就醫(yī)B.不得將醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用C.不得利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品D.配合醫(yī)療機構(gòu)進行身份核驗答案：ABCD解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條規(guī)定，參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗；不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；不得重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。4.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”管理要求包括（）A.需參保人員先自付一定比例B.剩余部分按醫(yī)保比例支付C.醫(yī)療機構(gòu)可自行調(diào)整支付比例D.全國統(tǒng)一自付比例答案：AB解析：乙類藥品的自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)需按統(tǒng)籌地區(qū)政策執(zhí)行，不得自行調(diào)整；全國不統(tǒng)一自付比例，由各?。▍^(qū)、市）確定。5.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用結(jié)算時，需提交的材料包括（）A.住院病歷（含首頁、病程記錄、檢查檢驗報告）B.費用清單（含藥品、耗材、診療項目名稱、數(shù)量、單價）C.患者身份證復(fù)印件D.醫(yī)保電子憑證或醫(yī)?？◤?fù)印件答案：ABCD解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險經(jīng)辦規(guī)程》，醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保費用結(jié)算時，需提交能證明醫(yī)療服務(wù)真實性的材料，包括病歷、費用清單、患者身份及醫(yī)保憑證信息等。6.下列情形中，醫(yī)保基金不予支付的有（）A.因打架斗毆導(dǎo)致的外傷治療費用B.因職業(yè)病引起的治療費用（已參加工傷保險）C.因交通事故由第三方責(zé)任方賠付的醫(yī)療費用D.參保人員在國外旅游期間突發(fā)疾病的住院費用答案：ACD解析：職業(yè)病治療費用由工傷保險基金支付（《社會保險法》第三十八條），屬于醫(yī)保基金不支付范圍；打架斗毆（第三人負(fù)擔(dān)）、交通事故第三方賠付、境外就醫(yī)均屬于醫(yī)?；鸩恢Ц斗秶ā渡鐣ｋU法》第三十條）。7.醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)下列哪些行為，將被暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)資格（）A.為未就診患者開具處方B.多次超量開藥（無合理理由）C.按規(guī)范為患者開具醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.誘導(dǎo)參保人員重復(fù)檢查答案：ABD解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十二條規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療、誘導(dǎo)重復(fù)檢查等行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可暫停或解除其醫(yī)保服務(wù)資格。8.醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保自查時，重點檢查的內(nèi)容包括（）A.醫(yī)保藥品、耗材進銷存管理B.醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)與病歷的一致性C.醫(yī)保醫(yī)師診療行為的合理性D.參保人員個人信息的保密性答案：ABCD解析：醫(yī)保自查需覆蓋基金使用全流程，包括藥品耗材管理、數(shù)據(jù)真實性、診療合理性及患者信息安全等。9.異地就醫(yī)直接結(jié)算的“三個目錄”指（）A.就醫(yī)地醫(yī)保藥品目錄B.參保地醫(yī)保藥品目錄C.就醫(yī)地醫(yī)保診療項目目錄D.就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)答案：ACD解析：《關(guān)于做好2023年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》明確，異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”，即藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)按就醫(yī)地規(guī)定，支付比例、起付線、封頂線按參保地規(guī)定。10.下列屬于醫(yī)保基金監(jiān)督檢查方式的有（）A.現(xiàn)場檢查B.非現(xiàn)場檢查（大數(shù)據(jù)篩查）C.第三方審計D.參保人員舉報核查答案：ABCD解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十二條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門可以通過現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、聘請第三方協(xié)助檢查、接受舉報等方式進行監(jiān)督檢查。三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.醫(yī)療機構(gòu)可以將未通過醫(yī)保藥品目錄評審的藥品標(biāo)注為“醫(yī)保藥品”向患者宣傳。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。2.參保人員住院期間，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)床位緊張情況，要求患者辦理出院后重新入院（即“分解住院”）。（）答案：×解析：《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)住院管理的通知》明確禁止分解住院，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情確定住院時間，不得因床位、費用等原因強制患者出院后重新入院。3.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，可替代醫(yī)?？ㄊ褂?。（）答案：√解析：國家醫(yī)保局《關(guān)于推廣醫(yī)保電子憑證的通知》規(guī)定，醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一生成，一人一碼，全國通用，可替代實體醫(yī)?？ㄓ糜诰歪t(yī)、購藥結(jié)算。4.醫(yī)療機構(gòu)為參保患者提供中醫(yī)針灸服務(wù)時，可自行提高收費標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：×解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十四條規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥服務(wù)價格政策，不得擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)。5.參保人員因慢性病需要長期服用的藥品，醫(yī)療機構(gòu)可一次性開具3個月用量（符合規(guī)定）。（）答案：√解析：《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險門診慢性病用藥管理的通知》規(guī)定，對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的慢性病患者，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)病情需要開具不超過3個月的長期處方。6.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，被檢查對象可以拒絕提供相關(guān)財務(wù)賬目和病歷資料。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十三條規(guī)定，被檢查對象應(yīng)當(dāng)配合監(jiān)督檢查，如實提供與醫(yī)療保障基金使用有關(guān)的資料，不得拒絕、阻礙檢查。7.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，必須出示本人醫(yī)保憑證。（）答案：√解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十二條規(guī)定，定點零售藥店應(yīng)當(dāng)憑參保人員或者其委托的參保人員近親屬、監(jiān)護人的醫(yī)保憑證和定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方提供藥品服務(wù)，確保人證相符。8.醫(yī)療機構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)分離，單獨管理。（）答案：×解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十六條規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)對接，按要求向醫(yī)療保障行政部門傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的信息，包括藥品、耗材、診療項目等基礎(chǔ)信息，藥品進銷存、醫(yī)療服務(wù)項目、結(jié)算數(shù)據(jù)等業(yè)務(wù)信息。9.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時享受兩份醫(yī)保待遇。（）答案：×解析：《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》第十條規(guī)定，參保人員不得重復(fù)參保，重復(fù)參保的不得重復(fù)享受待遇，已重復(fù)繳費的按規(guī)定退還。10.醫(yī)療機構(gòu)為參?；颊唛_展醫(yī)保政策宣傳時，可以夸大醫(yī)保報銷比例。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保人員如實告知醫(yī)療保障相關(guān)政策，不得誤導(dǎo)、欺騙參保人員。四、案例分析題（共20分）案例：某二級甲等醫(yī)院（醫(yī)保定點機構(gòu)）2023年1-6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，呼吸科住院患者次均費用較上年同期增長40%，且存在大量“同一患者1個月內(nèi)多次住院”“住院期間僅進行常規(guī)輸液治療，無其他診療項目”“部分患者病歷記錄與費用清單不符（如清單顯示使用進口抗生素，但病歷無相關(guān)用藥記錄）”等情況。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常，隨即開展現(xiàn)場檢查。問題1：分析該醫(yī)院可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為及