2025年糖尿病酮癥酸中毒診療常規(guī)及搶救流程考試試題（含答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）最常見的誘因是：A.胰島素治療中斷B.嚴重感染C.飲食失控D.應(yīng)激（如手術(shù)、創(chuàng)傷）答案：B解析：感染是DKA最常見誘因（約占30%-50%），以呼吸道、尿路感染最常見；胰島素治療中斷（約20%）、飲食失控（約15%）、應(yīng)激（約10%）次之。2.DKA患者典型的呼吸特征是：A.淺快呼吸B.Kussmaul呼吸（深大呼吸）C.潮式呼吸D.嘆息樣呼吸答案：B解析：DKA因代謝性酸中毒刺激呼吸中樞，表現(xiàn)為深大、規(guī)則的Kussmaul呼吸，可伴爛蘋果味（丙酮氣味）。3.DKA患者實驗室檢查中，血酮體的主要成分是：A.乙酰乙酸B.β-羥丁酸C.丙酮D.丙酮酸答案：B解析：酮體包括乙酰乙酸（20%）、β-羥丁酸（78%）、丙酮（2%），其中β-羥丁酸是代謝過程中主要的酮體形式，血酮檢測以β-羥丁酸更敏感。4.DKA診斷的關(guān)鍵實驗室指標不包括：A.血糖>13.9mmol/LB.血pH<7.35C.血碳酸氫根（HCO3?）<18mmol/LD.血滲透壓>320mOsm/L答案：D解析：DKA診斷需滿足高血糖（血糖>13.9mmol/L）、酮癥（血酮>0.5mmol/L或尿酮陽性）、酸中毒（血pH<7.35或HCO3?<18mmol/L）；血滲透壓>320mOsm/L是高滲高血糖綜合征（HHS）的特征。5.DKA患者補液治療時，初始階段（前1-2小時）首選的液體是：A.5%葡萄糖注射液B.0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）C.林格液D.低分子右旋糖酐答案：B解析：DKA患者存在嚴重脫水（失水量約體重的10%），初始補液需快速糾正低血容量，首選等滲生理鹽水（0.9%NaCl），以恢復有效循環(huán)血量。6.DKA患者胰島素治療的最佳方式是：A.皮下注射短效胰島素負荷劑量B.靜脈推注普通胰島素10-20UC.持續(xù)靜脈滴注普通胰島素（0.1U/kg/h）D.皮下注射長效胰島素聯(lián)合短效胰島素答案：C解析：DKA需快速降低血糖并抑制酮體生成，首選持續(xù)靜脈滴注普通胰島素（0.1U/kg/h），可維持穩(wěn)定血藥濃度，避免低血糖或血鉀劇烈波動。7.DKA患者補鉀的關(guān)鍵指征是：A.血鉀<5.2mmol/L且尿量>40ml/hB.血鉀<3.5mmol/LC.血鉀正常且尿量>20ml/hD.血鉀>5.5mmol/L答案：A解析：DKA患者因酸中毒、脫水常伴總體鉀缺乏（約300-1000mmol），但治療前血鉀可能正?；蛏撸毎麅?nèi)鉀外移）。補鉀指征為血鉀<5.2mmol/L且尿量>40ml/h（避免無尿時補鉀致高血鉀）。8.DKA患者糾正酸中毒時，補堿的指征是：A.血pH<7.35B.血pH<7.2C.血pH<7.1且HCO3?<5mmol/LD.血HCO3?<15mmol/L答案：C解析：過度補堿可能加重腦水腫、低鉀血癥及氧解離曲線左移（組織缺氧），僅當血pH<7.1且HCO3?<5mmol/L時，予小劑量等滲碳酸氫鈉（1.25%-1.4%）緩慢靜脈滴注。9.DKA患者治療過程中，血糖降至多少時需調(diào)整補液為葡萄糖+胰島素？A.11.1mmol/LB.13.9mmol/LC.16.7mmol/LD.8.3mmol/L答案：B解析：當血糖降至13.9mmol/L時，需將生理鹽水改為5%葡萄糖注射液（或5%葡萄糖鹽水），同時按葡萄糖:胰島素=2-4g:1U比例加入胰島素，避免低血糖并抑制酮體生成。10.DKA最嚴重的并發(fā)癥是：A.低血糖B.腦水腫C.低血鉀D.急性腎損傷答案：B解析：腦水腫多見于兒童（發(fā)生率0.5%-1%），死亡率高達20%-50%，表現(xiàn)為意識障礙加重、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，需快速甘露醇脫水治療。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)包括：A.多飲、多尿加重B.惡心、嘔吐C.深大呼吸伴爛蘋果味D.意識模糊或昏迷答案：ABCD解析：DKA典型表現(xiàn)為糖尿病癥狀（多飲、多尿）加重，胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），呼吸改變（Kussmaul呼吸+酮味），嚴重者出現(xiàn)意識障礙（嗜睡、昏迷）。2.DKA患者實驗室檢查可能出現(xiàn)的異常包括：A.血白細胞計數(shù)升高（無感染時）B.血尿素氮（BUN）升高C.血鈉降低（稀釋性低鈉）D.血乳酸升高（合并乳酸酸中毒時）答案：ABCD解析：DKA因脫水、應(yīng)激可致白細胞升高（無感染時）；脫水導致腎前性氮質(zhì)血癥（BUN升高）；高血糖引起細胞外液高滲，細胞內(nèi)水外移稀釋血鈉（稀釋性低鈉）；嚴重休克時可合并乳酸酸中毒（血乳酸>2mmol/L）。3.DKA與高滲高血糖綜合征（HHS）的鑒別要點包括：A.血滲透壓（DKA<320mOsm/L，HHS>320mOsm/L）B.血酮體（DKA陽性，HHS陰性或輕度陽性）C.酸中毒（DKA顯著，HHS無或輕度）D.血糖水平（DKA多<33.3mmol/L，HHS多>33.3mmol/L）答案：ABC解析：HHS以嚴重高血糖（多>33.3mmol/L）、高滲透壓（>320mOsm/L）、無顯著酮癥及酸中毒為特征；DKA血糖多為13.9-33.3mmol/L，血酮陽性，酸中毒顯著。4.DKA補液治療的原則包括：A.總量按體重10%估算（約4-6L）B.前1小時快速輸注1000-2000ml生理鹽水C.血糖降至13.9mmol/L后換用5%葡萄糖+胰島素D.合并心功能不全者需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）答案：ABCD解析：DKA補液總量約為體重的10%（成人4-6L），前1-2小時輸注1000-2000ml生理鹽水快速擴容；血糖降至13.9mmol/L后需補充葡萄糖以避免低血糖；心功能不全者需監(jiān)測CVP（目標8-12cmH?O），避免補液過量。5.DKA患者治療中需監(jiān)測的指標包括：A.血糖（每1-2小時1次）B.血酮（每2-4小時1次）C.血鉀（每2-4小時1次）D.血氣分析（每2-4小時1次，直至穩(wěn)定）答案：ABCD解析：DKA治療需密切監(jiān)測：血糖（每1-2小時）、血酮/β-羥丁酸（每2-4小時）、血鉀（每2-4小時，穩(wěn)定后每4-6小時）、血氣分析（每2-4小時，直至pH>7.3、HCO3?>18mmol/L），同時監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸）及尿量。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述糖尿病酮癥酸中毒的診斷標準。答案：DKA診斷需滿足以下3項：（1）高血糖：血糖>13.9mmol/L（部分患者可<13.9mmol/L，稱“正常血糖性DKA”，多見于1型糖尿病早期或使用SGLT-2抑制劑者）；（2）酮癥：血酮（β-羥丁酸）>0.5mmol/L（或尿酮≥++）；（3）酸中毒：動脈血pH<7.35，或血碳酸氫根（HCO3?）<18mmol/L（靜脈血pH<7.30或HCO3?<15mmol/L可輔助診斷）。2.列舉DKA的鑒別診斷（至少4種），并說明關(guān)鍵鑒別點。答案：（1）高滲高血糖綜合征（HHS）：血糖更高（多>33.3mmol/L），血滲透壓>320mOsm/L，無顯著酮癥及酸中毒；（2）乳酸酸中毒：血乳酸>2mmol/L（嚴重>5mmol/L），陰離子間隙（AG）增大（>16mmol/L），血酮體正?；蜉p度升高；（3）饑餓性酮癥：血糖正常或降低（<3.9mmol/L），血酮陽性，無酸中毒（pH正常）；（4）酒精性酮癥：有大量飲酒史，血糖正?；蚪档?，血β-羥丁酸/乙酰乙酸比值升高（>3:1），血氣分析示代謝性酸中毒；（5）腦卒中：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如偏癱）為主，血糖可應(yīng)激性升高，但無酮癥及酸中毒。3.簡述DKA患者胰島素治療的具體方案及注意事項。答案：（1）初始方案：普通胰島素0.1U/kg/h持續(xù)靜脈滴注（如體重70kg，劑量為7U/h）；若血糖下降不明顯（1小時內(nèi)下降<10%），可予0.14U/kg負荷劑量靜脈推注，再維持0.1U/kg/h；（2）調(diào)整時機：當血糖降至13.9mmol/L時，將補液改為5%葡萄糖注射液（或5%葡萄糖鹽水），按葡萄糖:胰島素=2-4g:1U比例加入胰島素（如500ml5%葡萄糖含25g葡萄糖，需加入胰島素6-12U）；（3）過渡至皮下注射：當患者意識恢復、能進食、血酮轉(zhuǎn)陰（β-羥丁酸<0.5mmol/L）、pH及HCO3?正常時，可停止靜脈胰島素，改為皮下注射短效胰島素（每4-6小時1次），或基礎(chǔ)-餐時胰島素方案；（4）注意事項：避免大劑量胰島素推注（易致低血糖、低鉀）；監(jiān)測血糖（每1-2小時），目標血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h；警惕低血糖（血糖<3.9mmol/L時，予50%葡萄糖20-40ml靜脈推注）。四、病例分析題（共35分）病例摘要：患者，女性，32歲，1型糖尿病病史8年，未規(guī)律使用胰島素（近3天因“上呼吸道感染”自行停用胰島素）。主訴：惡心、嘔吐2天，意識模糊6小時。查體：T38.5℃，P120次/分，R28次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg；嗜睡，呼之能應(yīng)，皮膚干燥，彈性差；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心率120次/分，律齊；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。實驗室檢查：隨機血糖35.2mmol/L，血酮（β-羥丁酸）5.8mmol/L，血氣分析：pH7.20，PaCO?20mmHg，HCO3?10mmol/L，BE-12mmol/L；血鉀4.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-106mmol/L），BUN12mmol/L（正常2.5-7.1mmol/L），Cr110μmol/L（正常45-84μmol/L）；尿常規(guī)：尿酮（+++），尿糖（++++），尿蛋白（-）；血常規(guī)：WBC15×10?/L（正常4-10×10?/L），N85%。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（5分）3.請寫出完整的搶救流程及具體治療措施。（20分）答案：1.初步診斷及依據(jù)（10分）：診斷：糖尿病酮癥酸中毒（重度）；1型糖尿??；上呼吸道感染。診斷依據(jù)：（1）1型糖尿病病史，近期因感染停用胰島素（誘因）；（2）臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、意識模糊，深大呼吸（Kussmaul呼吸），脫水征（皮膚干燥、彈性差），低血壓（85/50mmHg）；（3）實驗室檢查：血糖35.2mmol/L（>13.9mmol/L）；血β-羥丁酸5.8mmol/L（>0.5mmol/L）；血氣分析示代謝性酸中毒（pH7.20<7.35，HCO3?10mmol/L<18mmol/L，BE-12mmol/L）；尿酮（+++）、尿糖（++++）；感染證據(jù)（發(fā)熱、WBC15×10?/L、N85%）。2.鑒別診斷（5分）：（1）高滲高血糖綜合征（HHS）：該患者血糖35.2mmol/L（未達HHS常>33.3mmol/L的臨界值），但需測血滲透壓（計算公式：2×[Na?+K?]+血糖+尿素氮，單位mmol/L）。本例血滲透壓=2×(130+4.8)+35.2+12=2×134.8+47.2=269.6+47.2=316.8mOsm/L（<320mOsm/L），不支持HHS；（2）乳酸酸中毒：患者無休克（BP85/50mmHg，提示輕度休克），血乳酸未測，但血氣分析AG=Na?-(Cl?+HCO3?)=130-(98+10)=22mmol/L（>16mmol/L），提示高AG性代謝性酸中毒（DKA為主要原因，若乳酸>5mmol/L則需考慮合并乳酸酸中毒）；（3）饑餓性酮癥：患者血糖顯著升高（35.2mmol/L），可排除；（4）酒精性酮癥：無飲酒史，血糖升高，不支持；（5）腦卒中：無偏癱等局灶性神經(jīng)體征，不支持。3.搶救流程及治療措施（20分）：搶救流程：快速評估生命體征→開放靜脈通道→補液糾正脫水→小劑量胰島素靜脈滴注→糾正電解質(zhì)紊亂（補鉀）→處理誘因（抗感染）→監(jiān)測病情變化→預(yù)防并發(fā)癥。具體治療措施：（1）補液治療（關(guān)鍵措施，先于胰島素）：①補液總量：按體重10%估算（患者體重約60kg，總量約6L）；②補液速度：前1小時輸注1000-2000ml生理鹽水（患者BP85/50mmHg，提示低血容量，需快速擴容）；第2-4小時輸注500-1000ml生理鹽水（每小時250-500ml）；第4-12小時輸注1000-2000ml（每小時100-150ml）；24小時總補液量4000-6000ml；③補液種類調(diào)整：當血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖注射液（或5%葡萄糖鹽水），按葡萄糖:胰島素=2-4g:1U加入胰島素（如500ml5%葡萄糖含25g葡萄糖，加入胰島素6-12U）。（2）胰島素治療：①初始劑量：普通胰島素0.1U/kg/h持續(xù)靜脈滴注（患者體重60kg，劑量為6U/h）；②監(jiān)測調(diào)整：每1-2小時測血糖，目標血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h；若2小時后血糖下降<10%（即35.2×10%=3.5mmol/L，目標降至31.7mmol/L以下），可予0.14U/kg（8.4U）靜脈推注，再維持0.1U/kg/h；③過渡皮下：當患者意識恢復、能進食、血酮<0.5mmol/L、pH>7.3、HCO3?>18mmol/L時，停止靜脈胰島素，改為皮下注射短效胰島素（如門冬胰島素，餐前5-10U，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素10-12U睡前注射）。（3）糾正電解質(zhì)紊亂（重點補鉀）：①患者初始血鉀4.8mmol/L（正常高限），但存在總體鉀缺乏（DKA時總體鉀