2025年臨床技能操作-胸腔穿刺術(shù)理論考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥，以下哪項描述錯誤？A.不明原因的胸腔積液需明確診斷B.大量胸腔積液導(dǎo)致呼吸困難C.膿胸患者需胸腔內(nèi)注入抗生素D.凝血功能障礙未糾正的胸腔積液答案：D解析：凝血功能障礙未糾正（如血小板＜50×10?/L或INR＞1.5）是胸腔穿刺的禁忌癥，因可能導(dǎo)致穿刺部位出血或血胸。其余選項均為適應(yīng)癥（診斷性穿刺、治療性抽液、膿胸注藥）。2.胸腔穿刺時，正確的穿刺點定位是？A.肩胛線第8-9肋間，沿肋骨下緣進(jìn)針B.腋中線第6-7肋間，沿肋骨上緣進(jìn)針C.鎖骨中線第2肋間，沿肋骨下緣進(jìn)針D.腋后線第9-10肋間，垂直肋骨進(jìn)針答案：B解析：胸腔穿刺抽液通常選擇肩胛線或腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間，腋前線第5-6肋間；抽氣多選鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間。進(jìn)針時需沿肋骨上緣，避免損傷肋間血管神經(jīng)（其走行于肋骨下緣）。3.胸腔穿刺過程中，患者突然出現(xiàn)頭暈、冷汗、面色蒼白、心率減慢，首先應(yīng)采取的措施是？A.加快抽液速度以盡快完成操作B.立即停止操作，讓患者平臥位，監(jiān)測生命體征C.靜脈注射腎上腺素1mgD.繼續(xù)操作并給予吸氧答案：B解析：此為胸膜反應(yīng)（迷走神經(jīng)反射）的典型表現(xiàn)，首要處理是立即停止操作，患者取平臥位，監(jiān)測血壓、心率，多數(shù)可自行緩解；嚴(yán)重者（如血壓下降）可靜脈注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。4.關(guān)于胸腔穿刺抽液量的描述，正確的是？A.診斷性穿刺首次不超過300mlB.治療性抽液首次不超過600ml，以后每次不超過1000mlC.惡性胸腔積液抽液量應(yīng)嚴(yán)格限制在500ml以內(nèi)D.膿胸患者需盡可能抽盡膿液，無需限制量答案：B解析：診斷性穿刺抽液50-100ml即可；治療性抽液首次不超過600ml，后續(xù)每次不超過1000ml（防止縱隔快速移位導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫）；惡性胸水因生長快，可適當(dāng)放寬抽液量（但仍需緩慢）；膿胸需盡量抽盡，必要時置管引流。5.胸腔穿刺時，進(jìn)針的層次不包括以下哪項？A.皮膚、皮下組織B.肋間外肌、肋間內(nèi)肌C.臟層胸膜D.胸內(nèi)筋膜、壁層胸膜答案：C解析：穿刺針需依次穿過皮膚、皮下組織、深筋膜、胸壁肌層（如背闊肌、前鋸?。?、肋間外肌、肋間內(nèi)肌、胸內(nèi)筋膜，最終進(jìn)入壁層胸膜與臟層胸膜之間的胸膜腔。臟層胸膜覆蓋于肺表面，正常情況下穿刺針不穿透臟層胸膜（除非誤穿肺組織）。6.以下哪項不是胸腔穿刺的禁忌癥？A.嚴(yán)重咳嗽未控制B.穿刺部位皮膚感染C.肺大皰患者D.少量包裹性胸腔積液答案：D解析：少量包裹性胸腔積液（超聲定位明確）可在超聲引導(dǎo)下穿刺，并非絕對禁忌；嚴(yán)重咳嗽可能導(dǎo)致穿刺時肺移動，增加損傷風(fēng)險；穿刺部位皮膚感染需避開或治愈后操作；肺大皰患者穿刺可能誘發(fā)氣胸，需謹(jǐn)慎。7.胸腔穿刺術(shù)后，患者出現(xiàn)胸痛、氣促、氧飽和度下降，聽診患側(cè)呼吸音減弱，最可能的并發(fā)癥是？A.復(fù)張性肺水腫B.血胸C.氣胸D.胸膜反應(yīng)答案：C解析：氣胸是胸腔穿刺常見并發(fā)癥（因誤穿臟層胸膜或肺組織），表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、呼吸音減弱，胸片或超聲可確診。復(fù)張性肺水腫多見于大量抽液后，表現(xiàn)為咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音；血胸可見引流液為血性，血壓下降；胸膜反應(yīng)多發(fā)生于操作中，表現(xiàn)為頭暈、冷汗。8.關(guān)于胸腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備，錯誤的是？A.需檢查患者血小板計數(shù)及凝血功能B.無需簽署知情同意書，因?qū)儆诔Ｒ?guī)操作C.超聲定位可提高穿刺成功率D.準(zhǔn)備無菌穿刺包、2%利多卡因、5ml及50ml注射器答案：B解析：胸腔穿刺屬于有創(chuàng)操作，必須簽署知情同意書，向患者及家屬說明目的、風(fēng)險（如出血、氣胸、感染）及配合事項（如避免咳嗽、深呼吸）。其余選項均為正確準(zhǔn)備步驟。9.胸腔穿刺時，局麻的正確方法是？A.僅在皮膚表面注射麻醉藥B.沿穿刺路徑逐層浸潤麻醉（皮膚、皮下、肌層至壁層胸膜）C.直接注射10ml利多卡因至胸膜腔D.麻醉時無需回抽，可快速推注答案：B解析：局麻需逐層浸潤，從皮膚到壁層胸膜（穿刺時疼痛主要來自壁層胸膜的神經(jīng)末梢）。注射前需回抽確認(rèn)無回血（避免局麻藥入血導(dǎo)致中毒），每進(jìn)針1-2cm注射少量麻醉藥，直至突破壁層胸膜時有落空感。10.胸腔穿刺抽液時，若抽出血性液體且放置后不凝固，最可能的原因是？A.損傷肋間血管B.損傷肺組織C.胸腔內(nèi)出血D.惡性胸腔積液答案：D解析：胸腔內(nèi)出血（如血胸）因胸膜的去纖維化作用，血液不易凝固；但損傷肋間血管或肺組織時，抽出的血液通常可凝固（因未與胸腔內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)接觸）。惡性胸腔積液可呈血性，放置后不凝固（因含大量腫瘤細(xì)胞及蛋白質(zhì)，但無活性凝血因子）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.胸腔穿刺的適應(yīng)癥包括：A.胸腔積液性質(zhì)不明需行常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查B.大量胸腔積液壓迫肺組織導(dǎo)致呼吸困難C.膿胸患者需沖洗胸腔并注入抗生素D.氣胸患者需排氣緩解癥狀答案：ABCD解析：胸腔穿刺可用于診斷（A）、治療性抽液/抽氣（B、D）、膿胸治療（C）。2.胸腔穿刺時，防止復(fù)張性肺水腫的措施包括：A.首次抽液量不超過600mlB.抽液速度宜緩慢（每500ml耗時＞10分鐘）C.抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)D.對長期肺不張患者嚴(yán)格控制抽液量答案：ABCD解析：復(fù)張性肺水腫與肺長期受壓后快速復(fù)張、毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)，控制抽液量（首次≤600ml，后續(xù)≤1000ml）、緩慢抽液、密切觀察是關(guān)鍵預(yù)防措施。3.胸腔穿刺術(shù)后需要記錄的內(nèi)容包括：A.穿刺部位、進(jìn)針深度B.抽出液體的量、顏色、性狀C.患者術(shù)中反應(yīng)（如有無咳嗽、胸痛）D.術(shù)后患者生命體征（血壓、心率、氧飽和度）答案：ABCD解析：術(shù)后需詳細(xì)記錄操作過程（部位、深度）、液體特征（量、色、性狀）、患者反應(yīng)（有無并發(fā)癥）及生命體征變化，以便后續(xù)評估療效及并發(fā)癥。4.以下屬于胸腔穿刺并發(fā)癥的是：A.胸膜反應(yīng)B.復(fù)張性肺水腫C.胸腔感染D.肺不張答案：ABC解析：肺不張多為胸腔積液壓迫所致，并非穿刺并發(fā)癥；穿刺可能導(dǎo)致感染（因無菌操作不嚴(yán)格）、胸膜反應(yīng)（迷走反射）、復(fù)張性肺水腫（抽液過快）、氣胸（誤穿肺）、血胸（損傷血管）等。5.胸腔穿刺時，超聲定位的優(yōu)勢包括：A.明確積液量及是否為包裹性B.避開大血管及肺組織C.提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥D.無需患者配合即可完成定位答案：ABC解析：超聲可實時顯示積液范圍、深度及與周圍組織的關(guān)系（如大血管、肺組織），尤其適用于包裹性積液或少量積液；但仍需患者配合（如保持體位）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述胸腔穿刺術(shù)的操作步驟（需具體到關(guān)鍵細(xì)節(jié)）。答案：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①評估患者：核對身份，詢問過敏史（如局麻藥），檢查凝血功能（血小板、PT/APTT），測量生命體征；②簽署知情同意書；③物品準(zhǔn)備：無菌穿刺包（含穿刺針、洞巾、紗布）、2%利多卡因、5ml及50ml注射器、無菌手套、消毒用品（碘伏、棉簽）、標(biāo)本瓶（常規(guī)、生化、細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)）、止血鉗、膠布、血壓計、氧氣等；④定位：超聲或叩診定位（積液區(qū)低位，通常肩胛線7-8肋間，腋中線6-7肋間），標(biāo)記穿刺點。（2）操作步驟：①患者體位：坐位，面向椅背，雙臂平放于椅背上，前額伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）；②消毒鋪巾：以穿刺點為中心，碘伏消毒3遍（范圍15cm），鋪無菌洞巾；③局麻：5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮膚打皮丘，再逐層浸潤皮下、肌層至壁層胸膜（進(jìn)針時回抽無血后推藥，突破胸膜時有落空感，注藥前再次回抽確認(rèn)無液體或氣體）；④穿刺：檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或三通），術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持針沿肋骨上緣垂直緩慢進(jìn)針（針尾連接橡皮管，先用止血鉗夾閉），當(dāng)阻力突然消失（突破壁層胸膜）時，助手松開止血鉗，緩慢抽液；⑤抽液：診斷性抽液50-100ml，治療性抽液首次≤600ml，后續(xù)≤1000ml（惡性胸水可適當(dāng)增加，但需緩慢）；抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)（如咳嗽、胸痛、頭暈），若出現(xiàn)不適立即停止；⑥拔針：抽液完畢，夾閉橡皮管，快速拔針，覆蓋無菌紗布，膠布固定；⑦術(shù)后處理：協(xié)助患者取舒適體位，測量生命體征，送檢標(biāo)本，記錄抽液量、顏色、性狀及患者反應(yīng)。2.列舉胸腔穿刺的禁忌癥，并說明理由。答案：（1）絕對禁忌癥：①凝血功能障礙未糾正（如血小板＜50×10?/L，INR＞1.5）：易導(dǎo)致穿刺部位出血或血胸；②穿刺部位皮膚或皮下組織感染：可能將感染帶入胸腔，引發(fā)膿胸；③患者不能配合（如意識障礙、精神疾病未控制）：無法保持體位，增加誤穿風(fēng)險。（2）相對禁忌癥：①嚴(yán)重心肺功能不全（如心功能Ⅳ級、呼吸衰竭）：穿刺可能誘發(fā)呼吸循環(huán)衰竭；②肺大皰或肺氣腫（尤其是大皰位于穿刺路徑）：可能刺破大皰導(dǎo)致氣胸；③少量包裹性胸腔積液（未超聲定位）：盲目穿刺可能誤穿肺組織；④嚴(yán)重咳嗽未控制：咳嗽時肺移動，增加損傷風(fēng)險（可術(shù)前給予鎮(zhèn)咳藥）。3.簡述胸膜反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理措施。答案：臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于穿刺初期，患者突然出現(xiàn)頭暈、冷汗、面色蒼白、心悸、惡心，嚴(yán)重者血壓下降、心率減慢（＜60次/分）、意識模糊。處理措施：①立即停止操作，拔出穿刺針，讓患者取平臥位；②監(jiān)測生命體征（血壓、心率、氧飽和度）；③輕者給予吸氧、保暖，多可自行緩解；④嚴(yán)重者（如血壓持續(xù)下降）靜脈注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，必要時靜脈補(bǔ)液（如生理鹽水500ml快速滴注）；⑤密切觀察至癥狀完全消失，排除其他并發(fā)癥（如氣胸、血胸）后再離開。4.胸腔穿刺時如何避免損傷肋間血管神經(jīng)？請結(jié)合解剖學(xué)知識說明。答案：肋間血管神經(jīng)走行于肋間隙的肋骨下緣（肋間動脈、靜脈、神經(jīng)自上而下排列），因此穿刺時需沿肋骨上緣進(jìn)針，避免從肋骨下緣進(jìn)針。具體操作中：①定位時選擇正確肋間（如肩胛線7-8肋間，腋中線6-7肋間）；②進(jìn)針時左手固定皮膚，右手持針沿肋骨上緣垂直緩慢刺入，避免傾斜；③穿刺針通過肋間肌時，動作輕柔，避免暴力；④對于肥胖或胸壁較厚患者，可通過超聲測量皮膚至胸膜的距離，控制進(jìn)針深度（通常進(jìn)針3-5cm，具體以突破感為準(zhǔn)）；⑤抽液過程中若回抽出血性液體，應(yīng)立即停止，檢查是否損傷血管（若為肋間血管出血，局部壓迫即可；若為肺組織出血，需觀察是否出現(xiàn)血胸）。5.胸腔穿刺術(shù)后需注意哪些事項？答案：（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后30分鐘內(nèi)每10分鐘測量血壓、心率、氧飽和度，若無異?？筛臑槌Ｒ?guī)監(jiān)測；（2）癥狀觀察：注意患者有無胸痛、氣促、咳嗽加重、咯血等（警惕氣胸、血胸、復(fù)張性肺水腫）；（3）體位：建議患者取患側(cè)臥位或平臥位，減少穿刺部位滲液；（4）穿刺點護(hù)理：保持局部清潔干燥，24小時內(nèi)避免沾水，若敷料滲血滲液需及時更換；（5）標(biāo)本送檢：盡快將胸水標(biāo)本送常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查（尤其是細(xì)胞學(xué)需及時固定）；（6）記錄：詳細(xì)記錄穿刺時間、部位、抽液量、顏色（如草黃色、血性、膿性）、性狀（澄清、渾濁）、患者術(shù)中反應(yīng)及術(shù)后生命體征；（7）并發(fā)癥處理：若出現(xiàn)氣胸（少量可觀察，大量需胸腔閉式引流）、復(fù)張性肺水腫（吸氧、利尿劑、激素）、感染（抗生素治療）等，及時對癥處理。四、病例分析題（25分）患者，男，68歲，因“咳嗽、胸悶1周，加重3天”入院。既往有“慢性支氣管炎”病史10年。查體：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，口唇無發(fā)紺，右下肺叩診濁音，呼吸音消失，余肺呼吸音粗。胸部超聲提示：右側(cè)胸腔大量積液（最深約8cm，未探及分隔）。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N85%；凝血功能：PT12秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-35秒），PLT150×10?/L。問題：1.該患者是否具備胸腔穿刺適應(yīng)癥？請說明理由。（5分）2.請為該患者選擇合適的穿刺點，并說明定位依據(jù)。（5分）3.操作過程中需重點觀察哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防？（10分）4.若抽液300ml時患者突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸悶、氣促，氧飽和度降至88%，應(yīng)如何處理？（5分）答案：1.具備適應(yīng)癥。理由：①患者有胸悶癥狀，右側(cè)胸腔大量積液（超聲最深8cm），壓迫肺組織導(dǎo)致呼吸困難（呼吸22次/分，右下肺呼吸音消失），需治療性抽液緩解癥狀；②胸腔積液性質(zhì)不明（患者有感染跡象，WBC及中性粒細(xì)胞升高），需行診斷性穿刺（胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)）明確病因（如類肺炎性胸腔積液、膿胸）。2.穿刺點選擇右側(cè)腋中線第6-7肋間或肩胛線第7-8肋間。定位依據(jù)：超聲提示大量積液且無分隔，穿刺點應(yīng)選擇積液區(qū)的低位（避免損傷肺組織）；肩胛線第7-8肋間為常規(guī)抽液部位（此處肋間隙較寬，遠(yuǎn)離心臟大血管），腋中線第6-7肋間適用于坐位或半臥位患者，且超聲可確認(rèn)此處為積液最深點。3.需重點觀察的并發(fā)癥及預(yù)防措施：（1）胸膜反應(yīng)：表現(xiàn)為頭暈、冷