慢病管理考試試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.以下哪項(xiàng)不屬于《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中規(guī)定的慢性非傳染性疾病管理范疇？A.高血壓患者健康管理B.2型糖尿病患者健康管理C.冠心病患者健康管理D.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理2.高血壓患者隨訪管理中，若連續(xù)2次血壓控制不滿意，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)采取的首要措施是：A.調(diào)整現(xiàn)有降壓藥物劑量B.建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院C.增加隨訪頻率至每月1次D.聯(lián)合使用第二種降壓藥物3.糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標(biāo)（一般成人非妊娠）應(yīng)為：A.<6.0%B.<6.5%C.<7.0%D.<7.5%4.關(guān)于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的長(zhǎng)期家庭氧療，正確的指征是：A.靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）≤55mmHg或SaO?≤88%B.活動(dòng)后PaO?≤60mmHg或SaO?≤90%C.僅在急性加重期使用D.每日吸氧時(shí)間≥8小時(shí)即可5.下列哪項(xiàng)不屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的主要危險(xiǎn)因素？A.吸煙B.高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）升高C.高血壓D.糖尿病6.對(duì)超重/肥胖的高血壓患者，建議的減重目標(biāo)是：A.6個(gè)月內(nèi)體重減輕5%10%B.1年內(nèi)體重減輕15%20%C.3個(gè)月內(nèi)體重減輕3%5%D.無(wú)需設(shè)定具體目標(biāo)，保持體重穩(wěn)定即可7.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)的最佳時(shí)間不包括：A.空腹血糖B.餐后2小時(shí)血糖C.睡前血糖D.飲酒后2小時(shí)血糖8.慢性腎臟病（CKD）患者蛋白質(zhì)攝入推薦量為：A.0.60.8g/(kg·d)優(yōu)質(zhì)蛋白B.1.01.2g/(kg·d)普通蛋白C.1.21.5g/(kg·d)優(yōu)質(zhì)蛋白D.0.30.5g/(kg·d)植物蛋白9.關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的藥物治療，正確的是：A.雙膦酸鹽類藥物需空腹服用，服藥后30分鐘內(nèi)保持站立或坐位B.降鈣素類藥物應(yīng)與鈣劑同服以增強(qiáng)療效C.維生素D補(bǔ)充劑量越大越好，無(wú)需監(jiān)測(cè)血藥濃度D.雌激素替代治療適用于所有絕經(jīng)后女性10.冠心病患者二級(jí)預(yù)防中，"ABCDE"原則的"E"指的是：A.控制血壓（Elevatedbloodpressurecontrol）B.運(yùn)動(dòng)康復(fù)（Exercise）C.教育與情緒管理（Education&Emotionmanagement）D.控制血糖（Elevatedglucosecontrol）11.對(duì)長(zhǎng)期服用華法林的房顫患者，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的目標(biāo)范圍通常為：A.1.01.5B.1.52.0C.2.03.0D.3.04.012.以下哪項(xiàng)是2型糖尿病患者胰島素起始治療的明確指征？A.HbA1c7.5%且飲食運(yùn)動(dòng)控制良好B.空腹血糖8.0mmol/L，餐后血糖10.0mmol/LC.出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒D.合并輕度視網(wǎng)膜病變13.慢性心衰患者的核心治療藥物不包括：A.β受體阻滯劑（如美托洛爾）B.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫(kù)巴曲纈沙坦）C.利尿劑（如呋塞米）D.非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）14.關(guān)于高血壓患者的生活方式干預(yù)，錯(cuò)誤的是：A.每日鈉鹽攝入應(yīng)<5gB.建議每周進(jìn)行≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)C.可以少量飲用高度白酒（每日<50ml）D.保持BMI在18.523.9kg/m215.糖尿病足潰瘍的首要危險(xiǎn)因素是：A.周圍神經(jīng)病變B.周圍血管病變C.既往足潰瘍史D.視力障礙16.對(duì)COPD患者進(jìn)行肺功能評(píng)估時(shí)，最關(guān)鍵的指標(biāo)是：A.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV?/FVC）B.肺活量（VC）C.最大通氣量（MVV）D.殘氣量（RV）17.甲狀腺功能減退癥患者的TSH控制目標(biāo)（非妊娠成人）為：A.0.12.5mIU/LB.2.54.0mIU/LC.4.010.0mIU/LD.1.04.0mIU/L18.關(guān)于痛風(fēng)患者的飲食管理，正確的是：A.嚴(yán)格限制所有肉類攝入B.鼓勵(lì)飲用含糖飲料C.每日飲水量≥2000mlD.可以食用濃肉湯19.阿爾茨海默病患者的核心癥狀是：A.精神行為異常（如幻覺(jué)、妄想）B.記憶障礙（尤其是近事記憶）C.語(yǔ)言功能障礙D.執(zhí)行功能障礙20.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展慢病管理時(shí)，最核心的協(xié)作模式是：A.?？漆t(yī)生主導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)生輔助B.護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪，醫(yī)生負(fù)責(zé)診療C.以患者為中心，多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、護(hù)士、藥師、公衛(wèi)人員等）D.僅由全科醫(yī)生單獨(dú)完成二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.屬于慢性病共同危險(xiǎn)因素的有：A.吸煙B.高鹽飲食C.遺傳因素D.缺乏體力活動(dòng)2.高血壓患者出現(xiàn)以下哪些情況需立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院？A.收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHgB.出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等高血壓急癥表現(xiàn)C.合并嚴(yán)重心律失常（如室性心動(dòng)過(guò)速）D.規(guī)律服藥后血壓控制在130/80mmHg3.糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)包括：A.空腹血糖4.47.0mmol/LB.非空腹血糖<10.0mmol/LC.LDLC（未合并ASCVD）<2.6mmol/LD.尿白蛋白/肌酐比值（UACR）<30mg/g4.慢性阻塞性肺疾病急性加重的常見(jiàn)誘因有：A.呼吸道感染（病毒/細(xì)菌）B.空氣污染C.自行停用支氣管擴(kuò)張劑D.規(guī)律肺康復(fù)訓(xùn)練5.骨質(zhì)疏松癥的高危人群包括：A.70歲以上女性B.長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（>5mg潑尼松/日×3個(gè)月）C.低體重（BMI<19kg/m2）D.每日鈣攝入≥1000mg的健康青年三、判斷題（每題1分，共10分。正確填"√"，錯(cuò)誤填"×"）1.所有高血壓患者都應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，無(wú)需生活方式干預(yù)。（）2.糖尿病患者的自我血糖監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)治療方案和血糖控制情況調(diào)整。（）3.COPD患者的肺功能分級(jí)（GOLD分級(jí)）僅依據(jù)FEV?占預(yù)計(jì)值百分比。（）4.慢性心衰患者出現(xiàn)下肢水腫時(shí)，應(yīng)立即大劑量使用利尿劑。（）5.痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)使用降尿酸藥物（如別嘌醇）快速降低血尿酸。（）6.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的飲食應(yīng)限制碘攝入（如避免海帶、紫菜）。（）7.阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能評(píng)估應(yīng)包括記憶力、定向力、計(jì)算力等方面。（）8.家庭醫(yī)生對(duì)慢病患者的隨訪可以通過(guò)門診、電話、家庭訪視等多種方式進(jìn)行。（）9.慢性腎臟病患者應(yīng)嚴(yán)格限制所有蛋白質(zhì)攝入以保護(hù)腎功能。（）10.冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）至少需維持12個(gè)月。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述高血壓患者分級(jí)管理的主要內(nèi)容（根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）。2.列舉糖尿病患者足部日常護(hù)理的5項(xiàng)關(guān)鍵措施。3.說(shuō)明慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的主要治療藥物（至少5類）。4.簡(jiǎn)述家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在慢病管理中的核心職責(zé)（至少5項(xiàng)）。5.闡述動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要步驟。五、案例分析題（15分）患者，男，65歲，退休教師。主訴："發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，血糖升高5年，間斷胸悶2年"?，F(xiàn)病史：10年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓160/100mmHg，未規(guī)律服藥；5年前診斷2型糖尿病，目前服用二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7.58.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖1012mmol/L；近2年活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后悶痛，休息5分鐘可緩解，未系統(tǒng)診治。既往史：吸煙30年（20支/日），已戒2年；飲酒史（白酒約100ml/日），未戒。查體：BP155/95mmHg，BMI27.5kg/m2，心率78次/分，律齊，雙肺呼吸音清，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：HbA1c7.8%，TC5.8mmol/L，LDLC3.6mmol/L，HDLC1.0mmol/L，血肌酐85μmol/L（正常范圍53106μmol/L），尿白蛋白/肌酐比值（UACR）45mg/g。心電圖：竇性心律，STT段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。問(wèn)題：1.請(qǐng)列出該患者存在的主要慢病及危險(xiǎn)因素（5分）。2.計(jì)算該患者的ASCVD10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（需說(shuō)明評(píng)估依據(jù)）（5分）。3.制定初步的綜合管理方案（5分）。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.C（國(guó)家基本公衛(wèi)規(guī)范規(guī)定的慢病管理包括高血壓、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核，冠心病未單獨(dú)納入基本公衛(wèi)管理范疇）2.B（《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》規(guī)定，連續(xù)2次血壓控制不滿意應(yīng)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院）3.C（《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2021版）》一般成人控制目標(biāo)為<7.0%）4.A（長(zhǎng)期家庭氧療指征：靜息PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，或存在肺動(dòng)脈高壓/右心衰竭時(shí)PaO?≤60mmHg/SaO?≤89%；每日吸氧≥15小時(shí)）5.B（HDLC升高是保護(hù)因素，其他均為危險(xiǎn)因素）6.A（《中國(guó)高血壓防治指南（2018修訂版）》建議超重/肥胖者6個(gè)月內(nèi)減重5%10%）7.D（飲酒后血糖監(jiān)測(cè)無(wú)明確臨床意義，非常規(guī)監(jiān)測(cè)時(shí)間）8.A（CKD患者推薦優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.60.8g/(kg·d)，合并大量蛋白尿時(shí)需調(diào)整）9.A（雙膦酸鹽需空腹服用，保持直立30分鐘；降鈣素與鈣劑需間隔；維生素D需監(jiān)測(cè)；雌激素治療有嚴(yán)格適應(yīng)癥）10.B（ABCDE原則：A抗血小板/ACEI，Bβ受體阻滯劑/血壓控制，C調(diào)脂/戒煙，D飲食/糖尿病管理，E運(yùn)動(dòng)/教育）11.C（房顫患者華法林抗凝目標(biāo)INR2.03.0，機(jī)械瓣患者目標(biāo)更高）12.C（酮癥酸中毒是胰島素治療的絕對(duì)指征；A、B可通過(guò)口服藥調(diào)整；D非起始胰島素指征）13.D（非二氫吡啶類CCB可能抑制心肌收縮，禁用于慢性心衰）14.C（高血壓患者應(yīng)限制酒精攝入，男性每日酒精量<25g，女性<15g，高度白酒<50ml約含酒精20g，可少量但非推薦）15.C（既往足潰瘍史是最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)80%）16.A（FEV?/FVC<0.7是COPD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)）17.D（非妊娠成人甲減TSH控制目標(biāo)1.04.0mIU/L，妊娠需更嚴(yán)格）18.C（痛風(fēng)患者需多飲水≥2000ml/d；限制紅肉、避免酒精和含糖飲料；可適量食用禽肉）19.B（記憶障礙是AD核心癥狀，其他為伴隨癥狀）20.C（家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需多學(xué)科協(xié)作，包括全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、藥師等）二、多項(xiàng)選擇題1.ABD（遺傳因素是個(gè)體易感性因素，非共同危險(xiǎn)因素）2.BC（A為高血壓2級(jí)，非立即轉(zhuǎn)診；D為控制良好無(wú)需轉(zhuǎn)診）3.ABCD（均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》綜合控制目標(biāo)）4.ABC（規(guī)律肺康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防加重的措施，非誘因）5.ABC（每日鈣攝入充足可降低風(fēng)險(xiǎn)，青年非高危）三、判斷題1.×（1級(jí)高血壓且無(wú)其他危險(xiǎn)因素者可先進(jìn)行36個(gè)月生活方式干預(yù)）2.√（血糖監(jiān)測(cè)頻率需個(gè)體化，如胰島素治療者需每日多次）3.×（GOLD分級(jí)還需結(jié)合癥狀（mMRC）和急性加重史）4.×（需根據(jù)容量負(fù)荷調(diào)整利尿劑劑量，避免過(guò)度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂）5.×（急性發(fā)作期應(yīng)先抗炎鎮(zhèn)痛（NSAIDs/秋水仙堿），緩解24周后再啟動(dòng)降尿酸治療）6.√（甲亢患者需低碘飲食，避免加重甲狀腺激素合成）7.√（MMSE、MoCA等評(píng)估需涵蓋記憶力、定向力、計(jì)算力等）8.√（隨訪方式包括門診、電話、家庭訪視等）9.×（需限制但非嚴(yán)格限制，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）10.√（PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療通常維持12個(gè)月，高出血風(fēng)險(xiǎn)可縮短）四、簡(jiǎn)答題1.高血壓患者分級(jí)管理內(nèi)容：一級(jí)管理（低危）：血壓控制達(dá)標(biāo)且無(wú)其他異常，每3個(gè)月隨訪1次，重點(diǎn)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。二級(jí)管理（中危）：血壓控制達(dá)標(biāo)但有12個(gè)危險(xiǎn)因素，每2個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素。三級(jí)管理（高危/很高危）：血壓未達(dá)標(biāo)或合并靶器官損害/臨床并發(fā)癥，每月隨訪1次，重點(diǎn)調(diào)整治療方案、強(qiáng)化干預(yù)。2.糖尿病足日常護(hù)理措施：每日檢查足部（顏色、溫度、有無(wú)破損）。溫水清洗（水溫<37℃），輕柔擦干（尤其趾間）。避免赤足行走，選擇寬松、透氣的鞋襪（鞋頭寬大，襪子無(wú)緊口）。修剪指甲時(shí)平剪，避免損傷皮膚（視力差者由他人協(xié)助）。及時(shí)處理足部小傷口（清潔后無(wú)菌敷料覆蓋，避免自行用藥）。3.COPD穩(wěn)定期主要治療藥物：長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（如沙美特羅）。長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨）。吸入性糖皮質(zhì)激素（如氟替卡松，用于高風(fēng)險(xiǎn)患者）。磷酸二酯酶4抑制劑（如羅氟司特，用于有頻繁急性加重史者）。祛痰藥（如氨溴索）。疫苗（流感疫苗、肺炎球菌疫苗）。4.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)核心職責(zé)：建立并動(dòng)態(tài)更新慢病患者健康檔案。制定個(gè)體化管理方案（藥物、生活方式、康復(fù)）。定期隨訪評(píng)估（血壓、血糖、癥狀控制等）。開(kāi)展患者及家屬教育（疾病知識(shí)、自我管理技能）。協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診（病情變化時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院）。與專科醫(yī)生、藥師等多學(xué)科協(xié)作。5.ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估步驟：收集基本信息（年齡、性別、血壓、血脂、血糖、吸煙史）。計(jì)算主要危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量（高血壓、糖尿病、吸煙、LDLC≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L、早發(fā)心血管病家族史）。使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如中國(guó)成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型）計(jì)算10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。分類：低危（<5%）、中危（5%9%）、高危（≥10%）。結(jié)合臨床合并癥（如慢性腎病）調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)分層。五、案例分析題1.主要慢病及危險(xiǎn)因素：慢?。焊哐獕海?級(jí)，極高危）、2型糖尿?。ㄎ催_(dá)標(biāo)）、冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛）。危險(xiǎn)因素：年齡（65歲）、男性、吸煙史（已戒2年）、飲酒、超重（BMI27.5）、高血壓未規(guī)律治療、糖尿病血糖控制不佳（HbA1c7.8%）、血脂異常（LDLC3.6mmol/L）、微量白蛋白尿（UACR45mg/g）、心電圖STT改變（心肌缺血）。2.ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估依據(jù)：中國(guó)成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（2019）。關(guān)鍵參數(shù)：男