中醫(yī)病歷書寫范文中醫(yī)病歷書寫一般情況患者姓名：[具體姓名]，性別：[男/女]，年齡：[X]歲，民族：[具體民族]，婚姻狀況：[已婚/未婚等]，職業(yè)：[具體職業(yè)]，出生地：[具體出生地]，現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]，聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]，入院日期：[具體年月日]，記錄日期：[具體年月日]，發(fā)病節(jié)氣：[具體節(jié)氣]，病史陳述者：[患者本人/家屬等]，可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]。主訴患者自述反復(fù)胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天。詳細(xì)詢問(wèn)得知，患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，伴反酸、噯氣，偶有惡心，無(wú)嘔吐，自行服用胃藥（具體藥物不詳）后癥狀可緩解，但病情時(shí)有反復(fù)。近[X]天來(lái)，因飲食不節(jié)，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前劇烈，呈脹痛，反酸、噯氣頻繁，遂來(lái)我院就診?，F(xiàn)病史患者自發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，睡眠差，入睡困難，多夢(mèng)易醒，飲食減少，食欲不佳，進(jìn)食后胃脘部脹滿不適加重，大便干結(jié)，[X]日一行，小便正常。體重較前無(wú)明顯變化。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”，給予西藥治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀有所緩解，但仍有反復(fù)。此次發(fā)病以來(lái)，未自行服用藥物。既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史患者出生并成長(zhǎng)于本地，生活規(guī)律，無(wú)不良嗜好，不吸煙，不飲酒。飲食偏嗜辛辣、油膩食物，工作壓力較大，情緒易波動(dòng)。婚育史患者已婚，育有[X]子/女，配偶及子女體健。家族史患者家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。整體狀況神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性可，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)烏黑，有光澤。眼臉無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔通暢，無(wú)流涕，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖降t，口腔黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲。扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸部頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各椎體無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查1.胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎。2.幽門螺桿菌檢測(cè)：陽(yáng)性。3.血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。4.生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。5.大便常規(guī)：未見異常。中醫(yī)診斷病名胃痛。證型脾胃虛弱，濕濁中阻。辨證分析患者飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，濕濁中阻，氣機(jī)不暢，故胃脘部疼痛、脹滿不適；脾失健運(yùn)，胃失和降，故反酸、噯氣、惡心；脾胃虛弱，氣血生化不足，不能濡養(yǎng)心神，故精神欠佳，睡眠差；脾虛運(yùn)化無(wú)力，腸道傳導(dǎo)失司，故大便干結(jié)；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲，均為脾胃虛弱，濕濁中阻之象。西醫(yī)診斷慢性淺表性胃炎伴幽門螺桿菌感染。鑒別診斷中醫(yī)鑒別1.真心痛：真心痛為心經(jīng)病變所引起的心痛證，多為突然發(fā)作，疼痛劇烈，常伴有心悸、胸悶、氣短等癥狀，可放射至肩背、手臂等部位，心電圖等檢查可發(fā)現(xiàn)心肌缺血或梗死等表現(xiàn)。而胃痛多為胃脘部疼痛，疼痛程度相對(duì)較輕，一般無(wú)心悸、胸悶等心經(jīng)癥狀，心電圖檢查無(wú)明顯異常。2.脅痛：脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，其病因多與肝膽疾病有關(guān)。而胃痛部位主要在胃脘部，可伴有惡心、嘔吐、反酸等脾胃癥狀，一般無(wú)脅肋部疼痛。西醫(yī)鑒別1.胃潰瘍：胃潰瘍疼痛具有節(jié)律性，多在進(jìn)食后[X]小時(shí)左右出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)多為鈍痛、脹痛或燒灼樣痛，疼痛程度較胃痛重，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃黏膜潰瘍病變。而慢性淺表性胃炎胃鏡下表現(xiàn)為胃黏膜充血、水腫等，無(wú)潰瘍形成。2.膽囊炎：膽囊炎疼痛部位多在右上腹，可向右肩部放射，常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，Murphy征陽(yáng)性，腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥表現(xiàn)。而慢性淺表性胃炎疼痛部位在胃脘部，無(wú)向右肩部放射痛，Murphy征陰性，腹部B超檢查膽囊無(wú)異常。診療計(jì)劃中醫(yī)治療1.治則：健脾和胃，化濕理氣。2.方藥：香砂六君子湯加減。黨參[X]g、白術(shù)[X]g、茯苓[X]g、木香[X]g、砂仁[后下][X]g、陳皮[X]g、半夏[X]g、炙甘草[X]g、厚樸[X]g、枳殼[X]g、神曲[X]g、麥芽[X]g。每日一劑，水煎服，分兩次溫服。3.針灸治療選穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞、內(nèi)關(guān)。針?lè)ǎ浩窖a(bǔ)平瀉法，留針[X]分鐘，每日一次。4.推拿治療手法：揉法、摩法、按法、推法等。部位：胃脘部及背部脾胃腧穴。操作：患者仰臥位，醫(yī)者用揉法、摩法在胃脘部操作[X]分鐘，然后用按法、推法在中脘、足三里等穴位操作[X]分鐘；患者俯臥位，醫(yī)者用揉法、按法在背部脾胃腧穴操作[X]分鐘。每日一次。西醫(yī)治療1.抗幽門螺桿菌治療：采用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑和抗生素聯(lián)合治療方案。奧美拉唑[X]mg，每日兩次，口服；枸櫞酸鉍鉀[X]mg，每日兩次，口服；阿莫西林[X]g，每日兩次，口服；克拉霉素[X]g，每日兩次，口服。療程為[X]天。2.對(duì)癥治療給予多潘立酮[X]mg，每日三次，飯前[X]分鐘口服，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解胃脹、惡心等癥狀。飲食調(diào)護(hù)囑患者飲食規(guī)律，定時(shí)定量，避免暴飲暴食，忌食辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。情志調(diào)攝告知患者保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，可通過(guò)聽音樂(lè)、散步等方式緩解壓力。病情觀察密切觀察患者胃脘部疼痛、反酸、噯氣等癥狀的變化，觀察大便的顏色、性狀、次數(shù)等情況，定期復(fù)查胃鏡、幽門螺桿菌檢測(cè)等指標(biāo)，評(píng)估治療效果。病程記錄首次病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天”入院?；颊哂赱具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，伴反酸、噯氣，偶有惡心，無(wú)嘔吐，自行服用胃藥后癥狀可緩解，但病情時(shí)有反復(fù)。近[X]天來(lái)，因飲食不節(jié)，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前劇烈，呈脹痛，反酸、噯氣頻繁。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。心肺未見異常，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。輔助檢查：胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：胃痛（脾胃虛弱，濕濁中阻）；西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴幽門螺桿菌感染。目前治療方案為采用香砂六君子湯加減進(jìn)行中醫(yī)治療，同時(shí)給予抗幽門螺桿菌的西醫(yī)聯(lián)合治療及對(duì)癥治療。密切觀察病情變化。日常病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者入院第[X]天，訴胃脘部疼痛較前有所緩解，反酸、噯氣次數(shù)減少，仍感胃脘部脹滿不適，飲食較前稍有增加，睡眠仍差，大便干結(jié)，[X]日未行。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部壓痛減輕。舌質(zhì)淡紅，苔白膩稍減，邊有齒痕，脈弦細(xì)。今日在原方基礎(chǔ)上加用麻子仁[X]g、郁李仁[X]g，以潤(rùn)腸通便。繼續(xù)觀察病情變化。[具體日期][具體時(shí)間]患者入院第[X]天，訴胃脘部疼痛明顯減輕，脹滿不適緩解，反酸、噯氣基本消失，睡眠較前改善，大便已解，質(zhì)軟。查體：生命體征正常，胃脘部無(wú)明顯壓痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，邊有齒痕減輕，脈弦細(xì)較前緩和。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，囑患者注意飲食調(diào)護(hù)，保持心情舒暢。[具體日期][具體時(shí)間]患者入院第[X]天，訴諸癥悉除，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，大便每日一行，質(zhì)軟。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部無(wú)壓痛。復(fù)查幽門螺桿菌檢測(cè)陰性。今日停抗生素及鉍劑，繼續(xù)給予香砂六君子湯加減鞏固治療，以健脾和胃，防止病情復(fù)發(fā)。出院記錄[具體日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天”于[入院日期]入院，診斷為慢性淺表性胃炎伴幽門螺桿菌感染（中醫(yī)診斷：胃痛，脾胃虛弱，濕濁中阻證）。入院后給予香砂六君子湯加減內(nèi)服、針灸、推拿等中醫(yī)治療，同時(shí)給予抗幽門螺桿菌的西醫(yī)聯(lián)合治療及對(duì)癥治療。經(jīng)過(guò)[X]天的治療，患者胃脘部疼