引言中醫(yī)合理用藥是中醫(yī)藥臨床療效的核心保障，也是傳承中醫(yī)特色、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2019年全國中醫(yī)合理用藥競賽以"強化理論基礎(chǔ)、聚焦臨床實用"為主題，覆蓋基礎(chǔ)理論、飲片應(yīng)用、方劑配伍、中成藥合理使用、特殊人群用藥五大模塊，旨在推動醫(yī)師、藥師對中醫(yī)用藥規(guī)律的精準把握。本文選取競賽中典型試題，結(jié)合臨床實際進行點評，以期為臨床合理用藥提供參考。一、基礎(chǔ)理論：筑牢合理用藥的"根"試題1（單選）：下列各項中，不屬于辛味藥作用的是（）A.發(fā)散B.行氣C.活血D.補益答案：D點評：辛味藥的核心作用是"能散、能行"（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）："散"指發(fā)散表邪（如麻黃、桂枝治風(fēng)寒表證），"行"指行氣解郁（如陳皮、木香治氣滯腹痛）、活血化瘀（如丹參、川芎治瘀阻痛經(jīng)）。而"補益"是甘味藥的典型作用（如人參、黃芪治氣虛證）。易錯點：部分考生易將辛味的"行"與甘味的"補"混淆，需牢記"五味各有所主"的理論。臨床提示：辛味藥多適用于表證、氣滯、血瘀等實證，甘味藥多適用于虛證，辨證選味是合理用藥的第一步。試題2（單選）：根據(jù)"十八反"理論，不宜與甘草同用的藥物是（）A.半夏B.瓜蔞C.海藻D.貝母答案：C點評："十八反"中"藻戟遂芫俱戰(zhàn)草"明確規(guī)定：海藻、大戟、甘遂、芫花均不宜與甘草同用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，甘草與海藻合用可能增加海藻中砷的吸收，導(dǎo)致肝腎功能損害。易錯點：考生需準確記憶"十八反"的具體組合（如"半蔞貝蘞及攻烏"是烏頭與半夏、瓜蔞等相反），避免混淆。臨床提示：含甘草的方劑（如甘草瀉心湯）應(yīng)避免與含海藻的方劑（如海藻玉壺湯）聯(lián)用，防止不良反應(yīng)。二、飲片應(yīng)用：炮制與功效的"變"與"守"試題3（單選）：生大黃與熟大黃的功效區(qū)別主要在于（）A.生大黃瀉下力強，熟大黃活血化瘀B.生大黃活血化瘀，熟大黃瀉下力強C.生大黃止血，熟大黃瀉下D.生大黃清熱，熟大黃止痛答案：A點評：生大黃（生用）苦寒沉降，瀉下力極強，多用于熱結(jié)便秘（如急性腸梗阻）、熱毒瘡瘍（如癰腫疔瘡）；熟大黃（酒炙）經(jīng)過炮制后，瀉下作用緩和，而活血化瘀作用增強，多用于瘀血證（如產(chǎn)后瘀阻腹痛）、慢性便秘（如老年習(xí)慣性便秘）。易錯點：部分考生誤認為"熟大黃瀉下力更強"，需明確炮制對藥物性能的影響：酒炙可改變藥物的升降浮沉（如大黃酒炙后"引藥上行"），同時降低苦寒之性。臨床提示：急性便秘用生大黃（后下，保留瀉下成分），慢性瘀血性疾病用熟大黃（久煎，增強活血成分）。試題4（單選）：炮制后能降低毒性的藥物是（）A.麻黃B.附子C.黃芪D.當(dāng)歸答案：B點評：附子生用含有大量烏頭堿（毒性成分），易引起心律失常、呼吸抑制等不良反應(yīng)；炮制后（如鹽附子、黑順片），烏頭堿水解為烏頭原堿（毒性降低1/200-1/400），同時保留了溫陽散寒的作用（如治脾腎陽虛的附子理中丸）。易錯點：考生需記住"有毒藥物需炮制減毒"的原則，如半夏（姜制減毒）、天南星（膽制減毒）。臨床提示：附子必須炮制后使用，且需先煎1-2小時（破壞烏頭堿），避免中毒。三、方劑配伍："君臣佐使"的臨床智慧試題5（單選）：麻黃湯中麻黃與桂枝的配伍意義是（）A.相須為用，增強發(fā)汗解表B.相使為用，增強止咳平喘C.相畏為用，降低麻黃毒性D.相殺為用，降低桂枝燥性答案：A點評：麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草）是治療風(fēng)寒表實證的經(jīng)典方劑。麻黃辛溫發(fā)汗（君藥），桂枝辛溫通陽（臣藥），兩者"相須為用"（性能相似的藥物合用，增強療效），共同增強發(fā)汗解表的作用（如治惡寒重、發(fā)熱輕、無汗的風(fēng)寒感冒）。易錯點：考生需區(qū)分"相須"（同類增強）與"相使"（異類增強，如黃芪與茯苓，黃芪補氣、茯苓利水，增強補氣利水作用）。臨床提示：風(fēng)寒表實證需"峻汗"，故用麻黃與桂枝相須；若表虛有汗（如桂枝湯證），則用桂枝與白芍相伍（調(diào)和營衛(wèi)）。試題6（單選）：六味地黃丸中"三瀉"的作用是（）A.清熱瀉火B(yǎng).利水消腫C.瀉下通便D.防滋膩礙脾答案：D點評：六味地黃丸（熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓）是"補陰派"代表方劑，用于腎陰虛證（腰膝酸軟、頭暈耳鳴、盜汗）。其中"三補"（熟地補腎、山茱萸補肝、山藥補脾）滋膩之性較強，故用"三瀉"（澤瀉瀉腎濁、丹皮清肝熱、茯苓滲脾濕），達到"補中有瀉、瀉不傷正"的目的，防止"滋膩礙脾"（如熟地過量易引起腹脹、食欲不振）。易錯點：部分考生誤認為"三瀉"是"清熱"或"瀉下"，需理解方劑"配伍制衡"的智慧。臨床提示：腎陰虛證多兼"虛火"或"濕濁"，故用"三瀉"兼顧，避免單純進補的弊端。四、中成藥合理使用：辨證與規(guī)范的"雙重要求"試題7（單選）：下列中成藥中，適用于風(fēng)寒感冒的是（）A.雙黃連口服液B.感冒清熱顆粒C.板藍根顆粒D.銀翹解毒丸答案：B點評：感冒清熱顆粒（荊芥、防風(fēng)、柴胡、葛根）具有"疏風(fēng)散寒、解表清熱"的作用，適用于風(fēng)寒感冒（辨證要點：惡寒重、發(fā)熱輕、鼻塞流清涕、咳嗽、痰稀白）。而雙黃連口服液（金銀花、黃芩、連翹）、板藍根顆粒（板藍根）、銀翹解毒丸（金銀花、連翹、薄荷）均為"辛涼解表"藥，適用于風(fēng)熱感冒（發(fā)熱重、惡寒輕、鼻塞流黃涕、咽喉腫痛）。易錯點：考生易將"感冒"等同于"風(fēng)熱"，忽略"風(fēng)寒"的存在。臨床提示：中成藥使用的核心是"辨證"，而非"對癥"（如鼻塞、咳嗽不一定都是風(fēng)熱），需結(jié)合癥狀、舌脈判斷。試題8（單選）：含朱砂的中成藥不宜與下列哪種藥物合用（）A.阿司匹林B.維生素CC.碘化鉀D.青霉素答案：C點評：朱砂的主要成分是硫化汞（HgS），與碘化鉀（含碘）合用會生成"碘化汞"（HgI?），這是一種毒性極強的化合物，可導(dǎo)致汞中毒（如腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。常見含朱砂的中成藥有朱砂安神丸（治失眠）、安宮牛黃丸（治昏迷）。易錯點：考生需記住"含重金屬中成藥與化學(xué)藥物的聯(lián)用禁忌"，如雄黃（含砷）不宜與硫酸鹽（如硫酸亞鐵）合用（生成硫化砷，增加毒性）。臨床提示：中成藥與化學(xué)藥物聯(lián)用時，需查閱"藥物相互作用"資料，避免有害組合。五、特殊人群用藥："個體化"的核心體現(xiàn)試題9（單選）：孕婦禁用的中藥是（）A.丹參B.紅花C.麝香D.當(dāng)歸答案：C點評：麝香具有"開竅醒神、活血通經(jīng)、催產(chǎn)"的作用（《神農(nóng)本草經(jīng)》），孕婦使用可興奮子宮平滑肌，導(dǎo)致流產(chǎn)，故絕對禁用。丹參（活血化瘀）、紅花（活血化瘀）屬于"慎用"（需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，如孕婦有瘀阻證時，小劑量使用）；當(dāng)歸（養(yǎng)血活血）是孕婦常用藥（如當(dāng)歸生姜羊肉湯治孕婦血虛）。易錯點：考生易將"禁用"（絕對不能用）與"慎用"（謹慎使用）混淆。臨床提示：孕婦用藥需遵循"能不用則不用，能少用則少用"的原則，禁用"峻烈、有毒、催產(chǎn)"的藥物（如巴豆、牽牛子、麝香）。試題10（單選）：老年人使用下列哪種藥物需特別注意腎毒性（）A.人參B.黃芪C.關(guān)木通D.當(dāng)歸答案：C點評：關(guān)木通含"馬兜鈴酸"，這是一種明確的腎毒性物質(zhì)（可導(dǎo)致腎小管壞死、腎功能衰竭）。老年人肝腎功能減退（腎小球濾過率下降），使用關(guān)木通后，馬兜鈴酸不易排出，易蓄積中毒。人參（補氣）、黃芪（補氣）、當(dāng)歸（養(yǎng)血）均無明顯腎毒性，適合老年人使用。易錯點：考生需記住"具有腎毒性的中藥"，如關(guān)木通、廣防己、馬兜鈴、青木香（均含馬兜鈴酸）。臨床提示：老年人用藥需定期檢查肝腎功能，避免使用"腎毒性"中藥，如需使用，應(yīng)減少劑量、縮短療程?？偨Y(jié)與啟示2019年中醫(yī)合理用藥競賽試題的核心特點是"理論與臨床結(jié)合、基礎(chǔ)與實用并重"，通過對試題的點評，我們可以得到以下啟示：1.強化基礎(chǔ)理論：五味、配伍禁忌、炮制等是合理用藥的"底層邏輯"，需準確記憶、深刻理解（如辛味藥不具有補益作用，"十八反"中甘草與海藻相反）。2.堅持辨證用藥：中成藥的使用需"辨證論治"（如風(fēng)寒感冒用感冒清熱顆粒，風(fēng)熱感冒用雙黃連口服液），避免"按病名用藥"的誤區(qū)。3.關(guān)注特殊人群：孕婦、兒童、老年人的生理特點不同，用藥需"個體化"（如孕婦禁用麝香，老年人避免使用關(guān)木通）。4.規(guī)范聯(lián)合用藥：