XX醫(yī)院安全平安創(chuàng)建工作自查報(bào)告一、引言為深入貫徹落實(shí)《XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全平安創(chuàng)建工作的通知》（XX衛(wèi)發(fā)〔202X〕XX號(hào)）要求，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院安全管理，有效防范各類(lèi)安全事故發(fā)生，保障患者、員工生命財(cái)產(chǎn)安全及醫(yī)療秩序穩(wěn)定，我院于202X年X月X日至X月X日開(kāi)展了安全平安創(chuàng)建工作自查。現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：二、自查內(nèi)容及結(jié)果（一）組織領(lǐng)導(dǎo)成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、各科室負(fù)責(zé)人為成員的XX醫(yī)院安全平安創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了領(lǐng)導(dǎo)小組“統(tǒng)籌規(guī)劃、督促落實(shí)、考核評(píng)價(jià)”的職責(zé)。制定了《XX醫(yī)院安全平安創(chuàng)建工作實(shí)施方案》，明確了工作目標(biāo)、任務(wù)分工及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開(kāi)1次安全工作會(huì)議，研究部署安全管理工作，解決安全工作中的突出問(wèn)題。202X年以來(lái)，共召開(kāi)安全工作會(huì)議X次，研究解決了消防設(shè)施維護(hù)、醫(yī)療設(shè)備安全等問(wèn)題X件。（二）制度建設(shè)建立了完善的安全管理制度體系，涵蓋安全生產(chǎn)、隱患排查、應(yīng)急管理、醫(yī)療安全、信息安全等方面。主要制度包括：《XX醫(yī)院安全生產(chǎn)責(zé)任制》：明確了院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人及員工的安全生產(chǎn)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)了“人人有責(zé)、層層落實(shí)”。《XX醫(yī)院隱患排查治理制度》：規(guī)定了隱患排查的范圍、頻率、方式及整改要求，建立了“排查-登記-整改-驗(yàn)收-銷(xiāo)號(hào)”的閉環(huán)管理機(jī)制?！禭X醫(yī)院醫(yī)療安全事件報(bào)告及處理制度》：規(guī)范了醫(yī)療安全事件的報(bào)告流程（24小時(shí)內(nèi)上報(bào)）、調(diào)查處理（3個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查）及整改措施（針對(duì)問(wèn)題制定具體整改方案）?！禭X醫(yī)院信息安全管理制度》：明確了患者信息的存儲(chǔ)（加密存儲(chǔ)）、訪問(wèn)（權(quán)限控制）、備份（每日備份）及泄露處理（立即采取措施防止擴(kuò)散，并上報(bào)主管部門(mén)）。（三）隱患排查治理1.重點(diǎn)部位排查：對(duì)手術(shù)室、藥房、病房、消防控制室、配電房等重點(diǎn)部位進(jìn)行了全面檢查。檢查內(nèi)容包括：手術(shù)室：醫(yī)療設(shè)備（如手術(shù)燈、麻醉機(jī)）的運(yùn)行情況（定期維護(hù)，無(wú)故障）、消毒隔離措施（嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作）。藥房：藥品的存儲(chǔ)條件（常溫、陰涼、冷藏藥品分類(lèi)存儲(chǔ)，符合要求）、藥品有效期（無(wú)過(guò)期藥品）。病房：消防通道（無(wú)雜物堵塞，保持暢通）、電氣設(shè)備（無(wú)過(guò)載使用，無(wú)亂拉電線）。消防控制室：值班人員（持證上崗，熟練操作消防設(shè)備）、消防設(shè)施（火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)運(yùn)行正常）。2.隱患處理情況：本次自查共發(fā)現(xiàn)隱患X件，其中立即整改X件（如某病房消防通道被雜物堵塞，當(dāng)天清理完畢），限期整改X件（如某科室電氣線路老化，要求X月X日前完成更換）。所有隱患均已登記造冊(cè)，明確了整改責(zé)任人及整改時(shí)限，目前限期整改隱患正在推進(jìn)中。（四）應(yīng)急管理1.應(yīng)急預(yù)案制定：制定了《XX醫(yī)院消防應(yīng)急預(yù)案》《XX醫(yī)院醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案》《XX醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等X項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，涵蓋了火災(zāi)、醫(yī)療糾紛、突發(fā)傳染病等常見(jiàn)安全事件。2.應(yīng)急演練開(kāi)展：202X年以來(lái)，開(kāi)展了消防演練X次（每季度1次）、醫(yī)療糾紛應(yīng)急演練X次（每年1次）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件演練X次（每半年1次）。演練內(nèi)容包括：消防演練：?jiǎn)T工熟練使用滅火器（手提式干粉滅火器）、消防水帶，能快速疏散患者（按照疏散路線有序撤離）。醫(yī)療糾紛應(yīng)急演練：模擬患者因醫(yī)療效果不滿意引發(fā)糾紛，員工能及時(shí)安撫患者情緒，引導(dǎo)患者到投訴接待室處理，避免矛盾激化。突發(fā)公共衛(wèi)生事件演練：模擬某科室發(fā)現(xiàn)疑似新冠病毒感染患者，員工能及時(shí)隔離患者，上報(bào)疫情防控部門(mén)，做好環(huán)境消毒及人員防護(hù)。（五）安全教育培訓(xùn)1.新員工入職培訓(xùn)：所有新員工入職前必須接受安全培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括安全生產(chǎn)法律法規(guī)（如《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療安全管理?xiàng)l例》）、消防知識(shí)（消防設(shè)施使用、火災(zāi)逃生技巧）、醫(yī)療安全知識(shí)（醫(yī)療操作規(guī)范、醫(yī)療安全事件報(bào)告流程）。培訓(xùn)時(shí)間不少于8小時(shí)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核不合格不得上崗。202X年以來(lái)，共培訓(xùn)新員工X名，考核合格率100%。2.在職員工培訓(xùn)：每年開(kāi)展2次全員安全培訓(xùn)，內(nèi)容包括：安全生產(chǎn)法律法規(guī)更新（如202X年新修訂的《安全生產(chǎn)法》）；消防知識(shí)（如新增的消防設(shè)施使用方法）；醫(yī)療安全知識(shí)（如最新的醫(yī)療操作規(guī)范）；應(yīng)急處理流程（如新增的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理流程）。3.專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)重點(diǎn)崗位開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，如：消防控制室值班人員：培訓(xùn)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)的操作及故障處理，每半年1次。醫(yī)務(wù)人員：培訓(xùn)醫(yī)患溝通技巧（如如何傾聽(tīng)患者訴求、如何解釋病情），每年1次。（六）醫(yī)患關(guān)系和諧1.投訴處理機(jī)制：設(shè)立了投訴信箱（位于門(mén)診大廳）、投訴電話（XX-XXXXXXX），安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)投訴處理（工作日8:00-17:00接聽(tīng)電話，非工作日留言）。投訴處理時(shí)限不超過(guò)3個(gè)工作日，處理結(jié)果及時(shí)反饋患者。202X年以來(lái)，共收到患者投訴X件，處理率100%，患者滿意度98%。2.醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)：每年開(kāi)展1次醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，邀請(qǐng)心理學(xué)專(zhuān)家授課，內(nèi)容包括：傾聽(tīng)技巧（如放下手中的工作，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴求）；表達(dá)技巧（如用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)）；情緒管理技巧（如遇到患者情緒激動(dòng)時(shí)，保持冷靜，避免與患者爭(zhēng)吵）。3.患者滿意度調(diào)查：每季度開(kāi)展1次患者滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境安全等。202X年以來(lái)，患者滿意度均達(dá)到95%以上，其中202X年第X季度滿意度為97%。（七）消防與設(shè)施安全1.消防設(shè)施維護(hù)：每月由后勤部門(mén)對(duì)消防設(shè)施（滅火器、消防水帶、消防栓、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)）進(jìn)行檢查，每半年由專(zhuān)業(yè)消防機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。檢查內(nèi)容包括：滅火器：壓力正常（指針在綠色區(qū)域）、無(wú)過(guò)期（有效期內(nèi)）、擺放位置明顯（便于取用）。消防水帶：無(wú)破損、無(wú)漏水，接口完好?；馂?zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)：報(bào)警及時(shí)（測(cè)試時(shí)能快速報(bào)警）、聯(lián)動(dòng)正常（報(bào)警后自動(dòng)啟動(dòng)噴水系統(tǒng)）。2.電氣設(shè)備安全：定期檢查電氣線路（每季度1次），避免過(guò)載使用（禁止在病房使用大功率電器，如電火鍋、電熱水器）。醫(yī)療設(shè)備（如CT機(jī)、MRI機(jī)）由專(zhuān)業(yè)人員定期維護(hù)（每半年1次），確保設(shè)備正常運(yùn)行。3.醫(yī)療設(shè)備安全：建立了醫(yī)療設(shè)備檔案，記錄設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、維護(hù)記錄、故障情況。對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備（如手術(shù)燈、麻醉機(jī)）實(shí)行“每日一查”制度，由操作人員在使用前檢查設(shè)備是否正常，避免因設(shè)備故障導(dǎo)致的安全事故。（八）信息安全管理1.數(shù)據(jù)保護(hù)：患者信息（如姓名、身份證號(hào)、病歷）加密存儲(chǔ)（采用AES-256加密算法），訪問(wèn)權(quán)限控制（只有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員才能訪問(wèn)患者信息，且訪問(wèn)記錄可追溯）。定期備份數(shù)據(jù)（每日備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在異地服務(wù)器），避免因數(shù)據(jù)丟失導(dǎo)致的安全事故。2.系統(tǒng)安全：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)）安裝了防火墻（采用下一代防火墻，能有效防范黑客攻擊）、殺毒軟件（定期更新病毒庫(kù)），定期進(jìn)行系統(tǒng)漏洞掃描（每月1次），及時(shí)修補(bǔ)漏洞。3.員工信息安全培訓(xùn)：每年開(kāi)展1次信息安全培訓(xùn)，內(nèi)容包括：患者信息保護(hù)法律法規(guī)（如《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》）；信息泄露處理流程（如發(fā)現(xiàn)患者信息泄露，立即上報(bào)信息科，采取措施防止擴(kuò)散）。三、存在問(wèn)題（一）部分員工安全意識(shí)薄弱個(gè)別員工對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的了解不夠深入，如某科室護(hù)士不知道《醫(yī)療安全管理?xiàng)l例》中關(guān)于醫(yī)療安全事件報(bào)告的時(shí)限要求（24小時(shí)內(nèi)上報(bào)）；部分新員工對(duì)消防設(shè)施的使用不熟悉，如不會(huì)使用手提式干粉滅火器（不知道要拔掉保險(xiǎn)銷(xiāo)，對(duì)準(zhǔn)火焰根部噴射）。（二）隱患排查記錄不夠完善個(gè)別科室的隱患排查記錄不夠完整，如某科室的隱患排查記錄只記錄了隱患地點(diǎn)，沒(méi)有記錄隱患類(lèi)型（如電氣線路老化）、整改措施（如更換線路）、整改責(zé)任人（如后勤部門(mén)負(fù)責(zé)人）及整改時(shí)限（如3天內(nèi)完成）。（三）應(yīng)急演練針對(duì)性不夠針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新冠病毒感染疫情）的應(yīng)急演練較少，202X年以來(lái)只開(kāi)展了1次，員工對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理流程（如患者隔離、環(huán)境消毒、人員防護(hù)）不夠熟練。（四）消防設(shè)施維護(hù)記錄不全部分消防設(shè)施的維護(hù)記錄不全，如某樓層的消防栓維護(hù)記錄只記錄了檢查時(shí)間，沒(méi)有記錄檢查內(nèi)容（如消防栓是否有水、接口是否完好）、檢查人員（如后勤部門(mén)員工姓名）。（五）信息安全權(quán)限控制不夠嚴(yán)格個(gè)別員工的信息系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限沒(méi)有及時(shí)調(diào)整，如某員工已經(jīng)調(diào)離臨床崗位，但仍保留了患者信息的訪問(wèn)權(quán)限，存在信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)。四、整改措施（一）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)1.針對(duì)員工對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)了解不夠的問(wèn)題，開(kāi)展安全生產(chǎn)法律法規(guī)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，邀請(qǐng)當(dāng)?shù)貞?yīng)急管理部門(mén)的專(zhuān)家授課，培訓(xùn)內(nèi)容包括《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療安全管理?xiàng)l例》等，培訓(xùn)后進(jìn)行考試，考試成績(jī)納入員工績(jī)效考核（考試不合格的員工需重新培訓(xùn)）。2.針對(duì)新員工對(duì)消防設(shè)施使用不熟悉的問(wèn)題，開(kāi)展消防設(shè)施使用專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，由后勤部門(mén)的消防專(zhuān)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示（如手提式干粉滅火器的使用方法、消防水帶的連接方法），培訓(xùn)后組織新員工進(jìn)行實(shí)操考核（考核合格后方可上崗）。（二）完善隱患排查記錄，加強(qiáng)閉環(huán)管理1.修訂《XX醫(yī)院隱患排查治理制度》，明確隱患排查記錄的內(nèi)容要求（包括隱患地點(diǎn)、隱患類(lèi)型、整改措施、整改責(zé)任人、整改時(shí)限、驗(yàn)收情況）。2.由安全管理部門(mén)定期檢查各科室的隱患排查記錄（每月1次），對(duì)記錄不完整的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并要求限期整改（整改期限為3天）。（三）增加應(yīng)急演練次數(shù)，提高針對(duì)性1.修訂《XX醫(yī)院應(yīng)急演練計(jì)劃》，增加突發(fā)公共衛(wèi)生事件的演練次數(shù)（每季度1次），演練內(nèi)容包括患者隔離、環(huán)境消毒、人員防護(hù)、疫情上報(bào)等。2.每次演練后，組織員工進(jìn)行總結(jié)評(píng)估（如召開(kāi)演練總結(jié)會(huì)），分析演練中存在的問(wèn)題（如員工對(duì)防護(hù)裝備的穿脫方法不熟練），并制定整改措施（如加強(qiáng)防護(hù)裝備穿脫的培訓(xùn)）。（四）完善消防設(shè)施維護(hù)記錄，確保責(zé)任落實(shí)1.修訂《XX醫(yī)院消防設(shè)施維護(hù)制度》，明確消防設(shè)施維護(hù)記錄的內(nèi)容要求（包括檢查時(shí)間、檢查內(nèi)容、檢查人員、檢查結(jié)果、維護(hù)措施）。2.由后勤部門(mén)的消防專(zhuān)員負(fù)責(zé)填寫(xiě)消防設(shè)施維護(hù)記錄，每季度將維護(hù)記錄提交給安全管理部門(mén)審核，審核不合格的記錄需重新填寫(xiě)。（五）加強(qiáng)信息安全權(quán)限管理，防止信息泄露1.修訂《XX醫(yī)院信息安全管理制度》，明確信息系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限的調(diào)整流程（如員工調(diào)離崗位后，需在1個(gè)工作日內(nèi)注銷(xiāo)其訪問(wèn)權(quán)限）。2.由信息科定期審核員工的信息系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限（每月1次），對(duì)不再需要訪問(wèn)權(quán)限的員工及時(shí)調(diào)整，避免權(quán)限濫用。五、總結(jié)通過(guò)本次自查，我院在安全平安創(chuàng)建工作中取得了一定的成績(jī)（如組織領(lǐng)導(dǎo)到位、制度建設(shè)完善、隱患排查有效、應(yīng)急管理規(guī)范），