一、患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________歲住院/門診號：__________科室：__________床號：__________聯(lián)系電話：__________（可選）二、檢查相關(guān)信息申請醫(yī)生：__________檢查項目：□超聲引導下組織活檢（如肝、腎、甲狀腺、淋巴結(jié)等）□超聲引導下液體抽吸（如胸腔積液、腹腔積液、心包積液、囊腫積液等）□超聲引導下介入治療（如腎囊腫硬化治療、肝膿腫引流、甲狀腺結(jié)節(jié)消融等）□其他：____________________檢查日期：__________年__________月__________日三、檢查目的1.診斷性檢查：通過獲取病變組織/液體，明確病變性質(zhì)（如良惡性腫瘤鑒別、感染性疾病診斷、積液性質(zhì)判斷等）；2.治療性檢查：通過抽吸積液、注射藥物（如硬化劑、抗生素）或消融治療，緩解癥狀（如呼吸困難、腹痛）、控制病變進展（如囊腫縮小、膿腫引流）。四、檢查過程概述1.術(shù)前準備：簽署本告知書，確認知情同意；完善術(shù)前檢查（如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等），排除禁忌證；根據(jù)檢查部位調(diào)整飲食/體位（如腹部檢查需禁食6-8小時，盆腔檢查需充盈膀胱）；穿刺部位備皮（清潔皮膚，去除毛發(fā)）；停用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林等）3-5天（遵醫(yī)囑）。2.操作過程：患者取仰臥位/側(cè)臥位等合適體位，暴露穿刺部位；超聲探頭定位穿刺點（標記皮膚）；消毒穿刺部位（用碘伏/酒精），鋪無菌洞巾；局部麻醉（注射1%-2%利多卡因）；超聲實時引導下，將穿刺針/導管插入目標部位（如病變組織、積液腔）；完成操作（如抽取組織/液體、注射藥物、放置引流管）；拔出針具，穿刺部位壓迫止血15-30分鐘，覆蓋無菌敷料。3.術(shù)后觀察：留觀30分鐘-1小時，監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸）；確認無明顯不適后，方可離開檢查室。五、可能的風險及并發(fā)癥超聲介入性檢查是一種微創(chuàng)操作，但仍存在一定風險，以下為常見及少見但嚴重的風險：（一）常見風險（發(fā)生率＜5%）1.局部疼痛：穿刺部位輕微脹痛，多可耐受，1-2天內(nèi)逐漸緩解；2.局部出血/血腫：穿刺點少量滲血或皮下血腫，壓迫后可止血，一般無需特殊處理；3.局部感染：穿刺部位紅腫、疼痛，需局部消毒或口服抗生素治療；4.麻醉反應：頭暈、惡心、皮疹等，多為一過性，休息后可緩解。（二）少見但嚴重風險（發(fā)生率＜1%）1.嚴重出血：如腹腔內(nèi)出血、咯血、陰道出血等，可能需要輸血、手術(shù)止血；2.器官損傷：如肝破裂、腎破裂、腸穿孔、氣胸（胸部穿刺）等，需緊急手術(shù)治療；3.過敏反應：嚴重皮疹、喉頭水腫、過敏性休克（罕見），需立即搶救；4.腫瘤種植轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤患者穿刺后，罕見情況下腫瘤細胞可能通過穿刺針種植至其他部位；5.引流管相關(guān)并發(fā)癥：如引流管堵塞、脫落、感染（僅見于放置引流管的患者）。六、術(shù)前/術(shù)后注意事項（一）術(shù)前注意事項1.告知醫(yī)生：過敏史（尤其是麻醉藥、對比劑）、既往病史（如凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、心臟?。?、用藥史（如抗凝藥、抗血小板藥）；2.飲食準備：上腹部檢查（如肝、膽、胰）需禁食6-8小時；盆腔檢查（如子宮、卵巢）需充盈膀胱（檢查前1小時飲水____ml）；3.穿著：穿寬松衣物，便于暴露穿刺部位；4.心理準備：放松心情，避免緊張（過度緊張可能加重疼痛或影響操作）。（二）術(shù)后注意事項1.穿刺部位護理：壓迫止血15-30分鐘，保持敷料清潔干燥，24小時內(nèi)避免沾水；避免揉搓、擠壓穿刺部位，如有滲血需及時更換敷料。2.活動限制：術(shù)后休息1-2天，避免劇烈運動（如跑步、跳躍）、重體力勞動（如搬重物）；避免彎腰、下蹲等動作（尤其是腹部穿刺患者）。3.觀察異常情況：若出現(xiàn)以下癥狀，需立即就醫(yī)：穿刺部位出血不止、腫脹加劇、疼痛難忍；發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸痛、腹痛、頭暈、乏力；咳嗽、咯血、嘔血、黑便、血尿等。4.用藥與復查：遵醫(yī)囑服用抗生素（預防感染）、止血藥（如云南白藥）；按時復查（如活檢患者需等待病理結(jié)果，引流管患者需定期更換敷料）。七、患者知情同意本人已仔細閱讀上述內(nèi)容，充分了解本次超聲介入性檢查的目的、過程、可能的風險及并發(fā)癥，以及術(shù)前/術(shù)后注意事項。經(jīng)醫(yī)生解釋后，我對檢查的必要性和風險有了明確認識，自愿接受本次檢查，并承擔相應風險?；颊吆炞郑篲_________日期：__________年__________月__________日家屬簽字（若患者無法簽字）：__________關(guān)系：__________日期：__________醫(yī)生簽字：__________日期：__________年__________月__________日八、備注1.本告知書僅針對本次檢查，如有疑問請隨時咨詢主管醫(yī)生；2.病理結(jié)果/治療效果需等待后續(xù)報告，醫(yī)生會及時告知；3.若患者拒絕檢查，需在“患者簽字”處注明“拒絕檢查”并簽字。醫(yī)療機構(gòu)名稱